Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


PUSKESMAS SAMALANTAN
Alamat :Jalan Raya Samalantan
SAMALANTAN

SURAT KETERANGAN TIDAK LAYAK PAKAI


Nomor :445 / / PKM-SML/X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Samalantan menerangkan sebenarnya bahwa, setelah
dilakukan pemeriksaan Kendaraan Dinas roda dua ( sepeda motor ) bawa kendaraan tersebut dalam keadaan rusak
berat / tidak layak pakai sehingga tidak dapat dipergunakan.

Tahun
No Nama Barang Merk / Type Peroleh Dokumen Kepemilikan Ket
1 Sepeda Motor Yamaha YT 115 2005 Dinkes & KB kab. Bengkayang Rusak Berat
2 Sepeda Motor Yamaha YT 115 2005 Dinkes & KB kab. Bengkayang Rusak Berat
3 Sepeda Motor SUZUKI THUENDER 2006 Dinkes & KB kab. Bengkayang Rusak Berat

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samalantan , 22 Juli 2019

Mengetahui Pengurus Barang


Kepala Puskesmas Samalantan

ARSENIUS SUBARATA AC, A. Md. Kep LEONARDUS FERNANDO, A. Md. Kep


NIP. 19820624 200604 1 011 NIP. 19870922 201101 1 003

Anda mungkin juga menyukai