Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : dr.
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor STR :
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi aturan yang berlaku dan bersedia
menerima sanksi apabila saya melanggar aturan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 20 Juni 2019
Yang membuat pernyataan

dr. Haldis Zopian Anbia