1.

Identitas Pasien

Nama : Tn. ”Ricky”

Umur :47 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Suku Bangsa : Indonesia / Jawa

Alamat : Taman Sepanjang

Pekerjaan : Swasta

2. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien
sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien
bertambah, sehingga pada tanggal 24 April 2019 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD
Sidoarjo.

b. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam
keluarga.
 Analisis Data

Data Etiologi Masalah

Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian Pembesaran hepar yang Gangguan rasa

bawah sebelah kanan mendesak organ lain nyaman ”nyeri”

Do : kesadaran composmentis

K/U lemah

TTV : TD : 120/80 mmHg

: N : 85 x/menit

S : 37,3 oC

RR : 24 x/menit

Pemeriksaan fisik

Mata : conjungtiva pucat

Cornea : bintik-bintik

Mulut : mukosa bibir kering

– Terpasang infus Rl di tangan kanan

– Pola nutrisi

Makan : ± 2 sendok/sehari

Minum : 6-7 gelas/sehari

– Hasil laboratorium Hemoglobin

10,4
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. ”Ricky”

PERENCANAAN
Dx Keperawatan
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

Gangguan rasa nyaman “nyeri”
ditandai dengan
Dx : pasien megatakan nyeri pada
perut bawah bagian kanan
Do : K/U lemah
– Wajah pasien menyeringai
– Ada nyeri tekan pada perut
bagian kanan bawah
– Sklera kuning
– Abdomen kembung
– Perut bagian kanan sedikit
membesar
– Skala nyeri 3 maxwell
– Kuku kuning
– Pasien memgangi perutnya
TTV : TD : 120/80 mmHg
1. HE (health education)
Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam
diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri) – lakukan pendekatan dengan pasien
dapat berkurang dengan kriteria dan keluarganya
– pasien mengatakan nyerinya – jelaskan tentang penyakit yang
berkurang diderita pasien
– ekspresi wajah pasien tenang tidak 1. Tindakan mandiri
meringis kesakitan
– Ajarkan keluarga pasien dikompres
– skala nyeri 1 (maxwell) perutnya dengan air hangat
– pasien dalam keadaan tenang – Ajarkan pasien untuk latihan dengan
teknik distraksi
– keadaan umum pasien membaik
– Memposisikan pasien senyaman
mungkin
1. Observasi
– Observasi TTV
– Skala nyeri
1. kolaborasi dengan tim medis

: N : 85 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 37,5 oC
 IMPLEMENTASI

Nama : Tn. ”Ricky”

Tanggal Jam No Action Respon

26 April 2019 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. keluarga pasien dan pasien
dan keluarga dengan cara 3S (senyum, ramah serta kooperatif
sapa, sentuh)

14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan 2. pasien bersedia untuk

hasil : diperika dan kooperatif

TD : 120/80 mmHg

N : 75 x/menit

S : 36,5 oC

RR : 24 x/menit

14.40 3 Melakukan monitoring terhadap 3. pasien memperhatikan dan

nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien mau bekerja sama dengan
perawat

14.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan 4. keluarga pasien bersedia

badan, mulut, rambut dan kuku menceritakan makanan yang
dikonsumsi oleh pasien baik
di rumah maupun di rumah
sakit

15.00 5 Membantu pasien makan dalam 5. pasien bersedia dan

jumlah sedikit tapi sering memperhatikan perawat

15.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat 6. pasien kooperatif dan

yang cukup memenuhi permintaan
perawat
 15.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi 7. pasien merasa tenang dan
obat sesuai advis dokter / tim medis kooperatif

– Ranitidin 1×1 gr(Inj.) 1 ampul

– Acran 1×1 gr(Inj.) 1 ampul

– Infus Rl 7 tetes/menit

– Cefotaxime 3×1 gr tablet oral

– Caprob 2×1 ampul/IV drip

– Tomit 2×1 ampul/IV drip

Tanggal Jam No Action Respon

27 April 2019 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. pasien dan keluarga
dan keluarga dengan cara 3S kooperatif

08.00 2 Melakukan observasi TTV : 2. pasien bersedia diperika

dan kooperatif
TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 82 x/menit

RR : 24 x/menit

08.15 3 Melakukan dan merapikan tempat 3. pasien merasa nyaman dan

tidur pasien rileks

08.30 4 Menyajikan makanan dalam porsi 4. pasien bersedia dan

sedikit tapi sering bekerja sama dengan baik
serta keluarga
09.00 5 Menyiapkan dan memberi obat sesuai 5. pasien kooperatif dan
tetapi tim medis yaitu merasa nyaman

Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul

Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul

09.30 6 Memberitahu pasien untuk istirahat 6. pasien kooperatif

yang cukup