Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Simboro, Mamuju

RM 15b

CHECKLIST PERSIAPAN Nama Lengkap :


TRANSFER PASIEN No. RM :
Diisi oleh : Dokter/Perawat Tanggal Lahir :

Tanggal Masuk : ………….................... Tanggal dan jam transfer : …………..


DPJP : ……………………… Unit/RS yang dituju : …………..
Dokter konsulen : ……………………... Alasan Transfer : …………..
Diagnosa masuk : ………………………

Keadaan umum
Kesadaran : ………………………………………………………………………..
Pemeriksaan tanda vital :T ………mmHg, Suhu.…..0 C, N:……x/mnt, P….x/mnt
Keluhan : ………………………………………………………………………...
Kesiapan dan kemampuan petugas pendamping transfer sesuai level kondisi pasien
 Dokter
 Perawat
 Petugas keamanan
Kesiapan dan kelengkapan peralatan
 Tabung Oksigen (isi penuh),Canul 02
 Tiang infuse
 Monitor EKG,Oximetri (bila perlu)
 Mesin suction dan Canul (bila perlu)
 Alat resusitasi (Ambubag, Oropharingeal airway, ETT, Laringoscop) bila perlu
 Tensimeter, Stetoscop
 Kereta dorong, kursi roda
 Lain-lain
Hasil pemeriksaan diagnostic yang disertakan
 Hasil laboratorium
 Hasil Radiologi
 Hasil lainnya (UGD,EKG,EEG,Endoscopi,dll)
 Lain-lain
Obat-obat yang disertakan
Obat-obat emergency…………………………….
Analgetik & antipiretik…………………………..
Lain-lain………………………………………….
 Kesiapan alat transportasi (Ambulans & fasilitas )
 Komunikasi dengan Unit/RS yang dituju saat akan transfer (kesiapan penerimaan unit/RS yang
dituju)
 Surat rujukan/surat pengantar pemeriksaan untuk Unit/RS yang dituju
 Penyelesaian administrasi.

Dokter Perawat

(...........................................) (.......................................)