SURAT PERNYATAAN

PT. CHUBB LIFE INSURANCE INDONESIA

No : ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Gusti Ayu Anom

Jabatan : Regional Agency Manajer PT. Chubb Life Insurance Indonesia
Alamat : Jl. Prof Moh.Yamin
Telepon/Fax : 08123657946 / 0361 235608

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Memang benar pasien atas nama Dauh Artha Wijaya I Komang adalah nasabah dari
PT. Chubb Life Insurance Indonesia dengan No Polis .................................... yang
telah dirawat di RS BaliMed Karangasem dari tanggal....................... 2017.
2. Menjamin akan melakukan proses klaim ke pihak asuransi dan akan membayar
seluruh biaya pelayanan kesehatan pasien atas nama Dauh Artha Wijaya I Komang
sesuai dengan billing tagihan RS BaliMed karangasem.
3. Akan membayar biaya pelayanan Dauh Artha Wijaya I Komang dalam jangka waktu
14 hari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

............................,...................................2017

PT. Chubb Life Insurance Indonesia

I Gusti Ayu Anom

Regional Agency Manajer