Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah R.A Kartini Jepara
Disusun Oleh :
Fathia Kesuma Dinanti
30101407183
Pembimbing :
dr. Edy Marsono, Sp.PD
ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Kartini Jepara dengan keluhan
utama sesak napas sejak 2 hari SMRS. Sesak terutama
dirasakan saat pasien melakukan aktivitas yang cukup
berat seperti menyapu lantai. Sebelumnya pasien tidak
ada keluhan saat melakukan aktivitas yang sama. Di
malam hari pasien sering terbangun tiba tiba karena
sesak napas, sehingga pasien harus tidur dengan
posisi duduk. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan debu.
Keluhan tersebut disertai batuk tidak berdahak, mual,
dan badan lemas. Keluhan batuk dirasakan sejak 7 hari
SMRS. Keluhan tersebut mengganggu aktivitas sehari-
hari sehingga pasien lebih baik istirahat. Sesak yang
dirasakan menetap/tidak hilang timbul dan tidak
membaik dengan obat yang dibeli di warung. Nyeri dada
disangkal, keluhan dada berdebar debar (+) hilang
timbul. Keluhan disertai kaki yang sedikit bengkak sejak
2 hari SMRS. Mengi (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-).
Riwayat Keluarga :
Riwayat soosial-Ekonomi :
AUSKULTASI
KESAN: Normal
Abdomen
4. Palpasi Massa (-), nyeri (-) , hepar, ginjal & lien tidak teraba
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan EKG:
HDL 50 mg % 35 – 55
Ureum 47,9 mg % 10 – 50
Haematokrit 31,6 % 40 - 48
Interpretasi:
Irama sinus, frekuensi 100-120x/menit reguler
Interval PR normal (140 mdtk)
Durasi QRS normal (120 mdtk)
Sumbu jantung deviasi ke kiri (Gelombang S negatif pada sadapan aVF)
Left Ventricular Hypertrophy
Kesan : Takikardi, hipertrofi ventrikel kiri
Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
- Oksigen 4 liters
- Bed rest
- Urine kateter
Farmakologis :
- Inj. Rapid insulin 3x4-12 unit SC
- ISDN 3x10 mg
- Furosemid tab 2 x 40 mg IV
- Bisoprolol 1x2,5 mg PO
- Omeprazol 1x40 mg IV
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
25/09/2019
S: Sesak napas berkurang
O: TD : 120/80
Nadi : 98 x/ menit, kuat angkat, berisi, regular
RR : 24x/menit
Suhu : 36,5 C
Mata : Anemia (-), icterus (-), edem palpebra (-)
Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran Kelenjar (-)
Thorax : Vesiculer, Wheezing (-/-), Ronki (+/+),BJ1 dan BJ2 murni reguler
Abdomen : Abdomen cembung (-), Peristaltik (+), nyeri tekan (-), pembesaran organ
(-)
Ekstremitas : Akral Hangat
A: CHF tipe II-III
P: colab medis
- Inj. Rapid insulin 3 x 4-12 unit sc
- ISDN 3x10 mg (IGD)
- Furosemid tab 2 x 40 mg IV
- Bisoprolol 1x2,5 mg PO
- Omeprazol 1x40 mg IV
I. Pembahasan
A. Congestive Heart Failure NYHA II-III
Assessment :
Riwayat DM, sesak napas memberat saat melakukan aktivitas ringan, berkurang dengan
istirahat, batas jantung kesan melebar. Ronki basah halus (+/+) di basal paru, oedem
ekstremitas. Foto rontgen thorax menunjukkan adanya oedem pulmo dan cardiomegaly.
Komplikasi : Kerusakan katup jantung, kerusakan ginjal, kerusakan hati.
DD : Kardiomiopati DM
IP Dx : EKG
IP Tx :
Bed rest tidak total ½ duduk
Diet jantung 1700 kkal, RG <5g/hari
Infus RL 20 tpm
Inj. Furosemid 20mg/8 jam
Captopril 3x25 mg
Clonidin 2x0,15mg
IP Mx :
KU, Vital sign, balance cairan
IP Ex :
Menjelaskan tentang penyakit congestive heart failure
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan komplikasi penyakit
B. Diabetes Mellitus
Assessment : Polifagi, polidipsi, polyuria, badan terasa lemas, GDS 600 mg/dL.
IP Dx : Urin rutin, darah rutin, profil lipid.
IP Tx :
Bed rest tidak total
Diet DM 1200 kkal
Injeksi rapid insulin 3x 4-12 Unit SC
Pengaturan makanan yang diberikan pada wanita usia 55 tahun, berat badan 45 kg,
tinggi badan 152 cm, dan aktivitas hanya istirahat adalah 1200 kkal. Berdasarkan jumlah
tersebut, maka pada jumlah kalori 1900 kkal yang diberikan tidak sesuai dengan perhitungan
jumlah kalori makanan.
Dengan perhitungan sebagai berikut :
Tinggi Badan = 152 cm
BB = 45 kg
Usia = 55 tahun
IP Ex :
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit diabetes mellitus dan komplikasinya
Menjelaskan tentang diet pada penderita DM.
Menjelaskan cara injeksi insulin subkutan di rumah sebelum pasien pulang