Anda di halaman 1dari 16

CASE BASED DISCUSSION

Seorang Wanita dengan Gagal Jantung Kongestif

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah R.A Kartini Jepara

Disusun Oleh :
Fathia Kesuma Dinanti
30101407183

Pembimbing :
dr. Edy Marsono, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2019
Pendahuluan
Congestive Heart Failure (CHF) atau gagal jantung kongestif adalah suatu keadaan
saat terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal jantung dan mekanisme kompensatoriknya.
Gagal jantung adalah komplikasi tersering dari segala jenis penyakit jantung kongenital
maupun didapat. Penyebab dari gagal jantung adalah disfungsi miokard, endokard,
perikardium, pembuluh darah besar, aritmia, kelainan katup, dan gangguan irama. Di
Eropa dan Amerika, disfungsi miokard yang paling sering terjadi akibat penyakit jantung
koroner, biasanya akibat infark miokard yang merupakan penyebab paling sering pada
usia kurang dari 75 tahun, disusul hipertensi dan diabetes. 1, 2
Di Eropa kejadian gagal jantung berkisar 0,4% - 2% dan meningkat pada usia yang
lebih lanjut, dengan rata-rata umur 74 tahun. Prevalensi gagal jantung di Amerika Serikat
mencapai 4,8 juta orang dengan 500 ribu kasus baru per tahunnya. Di Indonesia belum
ada angka pasti tentang prevalensi penyakit gagal jantung, di RS Jantung Harapan Kita,
setiap hari ada sekitar 400-500 pasien berobat jalan dan sekitar 65% adalah pasien gagal
jantung. 3 Meskipun terapi gagal jantung mengalami perkembangan yang pesat, angka
kematian dalam 5-10 tahun tetap tinggi, sekitar 30-40% dari pasien penyakit gagal
jantung lanjut dan 5-10% dari pasien dengan gejala gagal jantung yang ringan. 2,
Prognosa dari gagal jantung tidak begitu baik bila penyebabnya tidak dapat
diperbaiki. Setengah dari populasi pasien gagal jantung akan meninggal dalam 4 tahun
sejak diagnosis ditegakkan, dan pada keadaan gagal jantung berat lebih dari 50% akan
meninggal dalam tahun pertama. 2
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 55 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 000663xxx
Ruang : Kemuning ruang B bed 7
Alamat : Kriyan 19/4 Kalinyatan Jepara
Tanggal Masuk: 23 September 2019 (13.30 WIB)
Tanggal Keluar: 27 September 2019

ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Kartini Jepara dengan keluhan
utama sesak napas sejak 2 hari SMRS. Sesak terutama
dirasakan saat pasien melakukan aktivitas yang cukup
berat seperti menyapu lantai. Sebelumnya pasien tidak
ada keluhan saat melakukan aktivitas yang sama. Di
malam hari pasien sering terbangun tiba tiba karena
sesak napas, sehingga pasien harus tidur dengan
posisi duduk. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan debu.
Keluhan tersebut disertai batuk tidak berdahak, mual,
dan badan lemas. Keluhan batuk dirasakan sejak 7 hari
SMRS. Keluhan tersebut mengganggu aktivitas sehari-
hari sehingga pasien lebih baik istirahat. Sesak yang
dirasakan menetap/tidak hilang timbul dan tidak
membaik dengan obat yang dibeli di warung. Nyeri dada
disangkal, keluhan dada berdebar debar (+) hilang
timbul. Keluhan disertai kaki yang sedikit bengkak sejak
2 hari SMRS. Mengi (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-).

Buang air besar 1 kali sehari, berwarna kuning, lembek.

Buang air kecil lancar berwarna kuning jernih, tidak


disertai darah.

Riwayat Penyakit Dahulu :


- Pasien tidak pernah mengeluhkan sesak dan kaki
bengkak sebelumnya.
- Pasien memiliki riwayat DM, tidak control teratur.
- Riwayat darah tinggi/ hipertensi disangkal.
- Riwayat nyeri dada sebelumnya disangkal.
- Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.
- Riwayat asma disangkal.
- Riwayat alergi disangkal.
- Riwayat pernah pengoobatan paru selama 6 bulan
disangkal

Riwayat Keluarga :

Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama, Riwayat


DM (+), Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat soosial-Ekonomi :

Penderita sudah tidak bekerja di luar rumah. Sehari hari


hanya mengerjakan pekerjaan rumah. Berobat
menggunakan BPJS

Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan :


Pasien menghabiskan waktu sehari harinya di rumah
bersama kedua anak perempuannya.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak lemah
Kesadaran : Composmentis
Status Gizi : Gizi Baik
Tanda Vital
Tekanan Darah: 130/90 mmHg ` BB : 45 Kg
Nadi : 110x /menit TB : 152 cm
RR : 28x /menit
Suhu : 37o C
Kulit : Tidak ada effloresensi
Kepala : Normocephal
- Mata : Konjungtiva anemia (-/-), sclera ikterik (-/-), udem (-/-)
- Hidung : dalam batas normal, septum ditengah, deviasi septum (-)
- Telinga : dalam batas normal, Simetirs, ottorae (-/-)
- Leher : Trakea berada di tengah dan tidak deviasi, JVP tidak
meningkat, tidak terdapat pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening
Thorax
Paru-paru

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR


Statis RR:28x/min, Hiperpigmentasi (-), tumor (-
Hyperpigmentasi (-), tumor ), inflammation (-), skloliosis
(-), inflammation (-), (-), lordosis (-), kifosis (-)
Hemithorax D=S
Hemithorax D=S
Dinamik Pergerakan Hemithorax D=S Pergerakan hemithorax D=S
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-),
normal, Pergerakan dinding ICS normal, Pergeraka
thorak simetris, Stem fremitus dinding thorak smteris,
D=S Sterm fremitus D=S
PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor
AUSKULTASI SDV (+), Ronchi basah SDV (+), Ronchi basah
halus (+/+) ,Wheezing (-/-) halus (+/+) , Wheezing (-/-)
KESAN:
NORMAL NORMAL
Jantung
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI Ictus cordis teraba di ICS V linea


midclavicula sinistra, thrill (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-),
sternal lift (-)
PERKUSI

Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra


Pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung ICS V 2 cm medial linea midclavicularis
sinistra

AUSKULTASI

Katup aorta : SD I-II murni, suara tambahan (-)


Katup trikuspidal : SD I-II murni, suara tambahan (-)
Katup pulmonal : SD I-II murni, suara tambahan (-)
Katup mitral : SD I-II murni, suara tambahan (-)
Bising (-)

KESAN: Normal

Abdomen

1.Inspeksi Cembung (+), simetris, kemerahan (-), pelebaran vena (-),


hernia umbilicus (-), sikatrik (-), striae (-)

2. Auskultasi Peristaltik (+), Aorta abdominal bruit (-), a. lienalis (-)

3. Perkusi Shifting dullness(-), undulation test (-), troub space (Timpani)

4. Palpasi Massa (-), nyeri (-) , hepar, ginjal & lien tidak teraba

Interpretasi Dalam batas normal


Ekstremitas

Pemeriksaan Superior Inferior


Oedem -/- +/+
Akral dingin -/- -/-
CRT < 2 detik < 2 detik
Ikterik -/- -/-

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan EKG:

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

SGOT 26 U/L 37 C s/d 37

SGPT 13 U/L 37 C s/d 40

Cholesterol 250 mg % 150 – 250

Trigliserid 113 mg % 74 – 150

HDL 50 mg % 35 – 55

LDL 130 mg % < 150

Uric Acid 5 mg % 2-6

GDS 600 mg % 80 – 150

Ureum 47,9 mg % 10 – 50

Creatinin 1,2 mg/dl 0.7 – 1.2

Natrium 127,6 mmol/ L 135 – 155

Kalium I potasium 4,72 mmol/ L 3.5 – 5.5

Chlorida 99,6 mmol/ L 95 - 105

Haemoglobin 10,8 gr% 14 – 18

Leucocyt 13.210 Mm3 4000 - 10000

Trombocyt 458.850 Mm3 150000 – 400000

Haematokrit 31,6 % 40 - 48
Interpretasi:
Irama sinus, frekuensi 100-120x/menit reguler
Interval PR normal (140 mdtk)
Durasi QRS normal (120 mdtk)
Sumbu jantung deviasi ke kiri (Gelombang S negatif pada sadapan aVF)
Left Ventricular Hypertrophy
Kesan : Takikardi, hipertrofi ventrikel kiri

Pemeriksaan Xray Thorax


Interpretasi : Oedem pulmo
RESUME
Seorang wanita berusia 53 tahun dibawa ke IGD RSUD RA Kartini Jepara dengan
keluhan utama sesak nafas yang memberat sejak 2 hari SMRS. Sesak terutama dirasakan saat
pasien melakukan aktivitas yang cukup berat seperti menyapu lantai. Di malam hari pasien
sering terbangun tiba tiba karena sesak napas, sehingga pasien harus tidur dengan posisi duduk.
Riwayat diabetes mellitus. Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi takikardi, nafas takipneu.
Saturasi oksigen menurun, suhu normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ronkhi halus di
basal paru +/+ dan edema tungkai +/+.

DIAGNOSIS : CHF grade II-III


Gagal jantung kiri dengan edema paru
Diabetes Mellitus Type 2

Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
- Oksigen 4 liters
- Bed rest
- Urine kateter
Farmakologis :
- Inj. Rapid insulin 3x4-12 unit SC
- ISDN 3x10 mg
- Furosemid tab 2 x 40 mg IV
- Bisoprolol 1x2,5 mg PO
- Omeprazol 1x40 mg IV

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

Anjuran Pemeriksaan: Darah Rutin


GDS tiap 4 jam
FOLLOW UP
24/09/2019
S: Lemas, sesak napas
O: TD : 130/80
Nadi : 98 x/ menit, kuat angkat, berisi, regular
RR : 26x/menit
Suhu : 36,5 C
Mata : Anemia (-), icterus (-), edem palpebra (-)
Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran Kelenjar (-)
Thorax : Vesiculer, Wheezing (-/-), Ronki (+/+),BJ1 dan BJ2 murni reguler
Abdomen : Abdomen cembung (-), Peristaltik (+), nyeri tekan (-), pembesaran organ
(-)
Ekstremitas : Akral Hangat, Udem kedua ekstremitas inferior minimal
A: CHF grade II-III
DM tipe 2
P: colab medis
- Inj. Rapid insulin 3 x 4-12 unit sc
- ISDN 3x10 mg
- Inj. Furosemid 20mg/8 jam
- Captopril 3x25 mg
- Clonidin 2x0,15mg

25/09/2019
S: Sesak napas berkurang
O: TD : 120/80
Nadi : 98 x/ menit, kuat angkat, berisi, regular
RR : 24x/menit
Suhu : 36,5 C
Mata : Anemia (-), icterus (-), edem palpebra (-)
Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran Kelenjar (-)
Thorax : Vesiculer, Wheezing (-/-), Ronki (+/+),BJ1 dan BJ2 murni reguler
Abdomen : Abdomen cembung (-), Peristaltik (+), nyeri tekan (-), pembesaran organ
(-)
Ekstremitas : Akral Hangat
A: CHF tipe II-III
P: colab medis
- Inj. Rapid insulin 3 x 4-12 unit sc
- ISDN 3x10 mg (IGD)
- Furosemid tab 2 x 40 mg IV
- Bisoprolol 1x2,5 mg PO
- Omeprazol 1x40 mg IV
I. Pembahasan
A. Congestive Heart Failure NYHA II-III
Assessment :
Riwayat DM, sesak napas memberat saat melakukan aktivitas ringan, berkurang dengan
istirahat, batas jantung kesan melebar. Ronki basah halus (+/+) di basal paru, oedem
ekstremitas. Foto rontgen thorax menunjukkan adanya oedem pulmo dan cardiomegaly.
Komplikasi : Kerusakan katup jantung, kerusakan ginjal, kerusakan hati.
DD : Kardiomiopati DM
IP Dx : EKG
IP Tx :
 Bed rest tidak total ½ duduk
 Diet jantung 1700 kkal, RG <5g/hari
 Infus RL 20 tpm
 Inj. Furosemid 20mg/8 jam
 Captopril 3x25 mg
 Clonidin 2x0,15mg

IP Mx :
KU, Vital sign, balance cairan

IP Ex :
 Menjelaskan tentang penyakit congestive heart failure
 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
 Menjelaskan komplikasi penyakit

B. Diabetes Mellitus
Assessment : Polifagi, polidipsi, polyuria, badan terasa lemas, GDS 600 mg/dL.
IP Dx : Urin rutin, darah rutin, profil lipid.
IP Tx :
 Bed rest tidak total
 Diet DM 1200 kkal
 Injeksi rapid insulin 3x 4-12 Unit SC
Pengaturan makanan yang diberikan pada wanita usia 55 tahun, berat badan 45 kg,
tinggi badan 152 cm, dan aktivitas hanya istirahat adalah 1200 kkal. Berdasarkan jumlah
tersebut, maka pada jumlah kalori 1900 kkal yang diberikan tidak sesuai dengan perhitungan
jumlah kalori makanan.
Dengan perhitungan sebagai berikut :
Tinggi Badan = 152 cm
BB = 45 kg
Usia = 55 tahun

BB Ideal (Broca) = 90% x (TB dalam cm – 100) x 1 kg


= 90% x (152-100) x 1 kg
= 90% x 52 x 1 kg
= 46,8 kg
Status Gizi: Normal = BBI ± 10 % BBI
Normal = (46,8 -10%) sampai (46,8 + 10 %)
Normal = 42.12 sampai 41.48 kg
BB pasien = 45 Kg  Normal

Jumlah kebutuhan Kalori per hari :


Kebutuhan kalori basal = BBI x 25 kkal (untuk wanita)
= 45 kg x 25 kkal
= 1.125 kkal
Koreksi kebutuhan kalori :
Usia > 40 tahun = -5%
Aktivitas istirahat = + 10%
Status gizi normal = +0 %

Kebutuhan kalori setelah koreksi = kalori basal+ (-5%+10%+0%)xkalori basal


= 1.125 kkal + 5% x 1.125 kkal
= 1.125 + 56.25
= 1.181,25 kkal  1200 kkal

Pemberian insulin yang diberi adalah RI 3 x 4 IU (sc), 3 x 8 IU (sc), 3 x 10 IU dan 3 x


12 IU (sc) tanpa diberikan insulin basal. Berdasarkan literatur , insulin diberikan pada os atas
indikasi insulin diberi sebagai obat pertama pada diabetisi pada saat datang berobat, dengan
gula darah yang tinggi. Penentuan dosis insulin adalah :
Dosis insulin : 0,5 unit x kgBB
: 0,5 unit x 55 kg
: 27,5 unit
Pemberian insulin : 60% insulin prandial + 40% insulin basal
: 16,5 IU insulin prandial (R) + 11 insulin basal (N)
: 3 x ,5,5 IU RI (sc) + humulin N 0-0-11

IP Mx : Monitor KU dan TTV, GDS per 4 jam

IP Ex :
 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit diabetes mellitus dan komplikasinya
 Menjelaskan tentang diet pada penderita DM.
 Menjelaskan cara injeksi insulin subkutan di rumah sebelum pasien pulang