Rekam Medis

Recta Olivia Umboro, M.Sc., Apt.

S1 Farmasi UNU NTB, UNU NTB
Farmasi Klinik, 2018
umboroolivia@gmail.com
Pengertian
 Sebagai suatu bentuk lembaran catatan
dengan kolom-kolom di dalamnya yang harus
diisi dengn angka-angka, jawaban-jawaban
ataupun keterangan-keterangan medis yang
sesuai dengan pertanyaan-pertanyaan atau
intruksi-intruksi.
Tujuan dan Manfaat
1. Untuk efisiensi
2. Untuk keseragaman atau pembakuan kerja
3. Untuk mempermudah dalam
pengklasifikasian data
4. Untuk mempermudah prosedur kerja
5. Sebagai alat perencanaan
6. Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi
Pengendalian Form
Tujuan:
 Mencegah jangan sampai ada form yang
digunakan tidak sebagaimana mestinya
 Mencegah jangan sampai ada form yang
dirubah tanpa persetujuan sebelumnya
 Mencegah jangan sampai ada form yang
beredar tanpa persetujuan yang berwenang
 Agar pekerjaan rutin tidak dirubah tanpa
rencana, shg form tidak dirubah secara
mendadak
PEMBUATAN FORMULIR
Proses pembuatan formulir dapat dilakukan
dengan cara sbb:
 Pembuat formulir mengadakan diskusi
dgn yg meminta formulir
Pembuat formulir mencari/menggali
informasi dari pihak terkait sehubungan
dgn form yg akan dirancang
 Pembuat formulir membuat konsep &
didiskusikan kembali
 Pembuat form mengadakan
penyempurnaan
 PERANCANGAN FORMULIR
1. Aturan Dasar
a. Dirancang untuk pengguna mencapai tujuan scr efektif
b. Form hrs sesederhana mungkin
c. Terminologi utk semua elemen data, definisi,& label hrs baku
d. Ada petunjuk pengisian atau pengumpulan data dan
konsistensi interpretasi data, jika diperlukan
e. Item data diurutkan secara logis, mengacu pada
dokumen/urutan pengumpulan data, presentasi informasi hrs
menarik perhatian pembaca

2. Agar form dapat mengurangi beban kerja & tidak menambah

keruwetan kerja
a. Mudah digunakan
b. Membantu pengumpulan data yang dibutuhkan
c. Terbatas dari item data yang tidak penting
d. Menyajikan data yang mudah dipahami atau ditindak lanjuti
 BAGIAN-BAGIAN FORMULIR

a. KEPALA ( HEADING )
b. PENGANTAR ( INTRODUCTION )
c. INSTRUKSI ( INSTRUCTION )
d. BATANG TUBUH ( BODY )
e. PENUTUP ( CLOSE )
Heading
Berperan sebagai tempat pemberian judul dan
mengandung informasi ttg form ybs
 Letak judul formulir (kiri atas, tengah atas,
kanan atas, bawah
 Nama dan alamat institusi perlu ditulis dalam
judul
 Identifikasi & tanggal edisi form pd umumnya
ditempatkan di tepi kanan bawah
 Identifikasi form harus ada pada semua
halaman
Introduction
 Menjelaskan tujuan form, kadang-kadang
penjelasan melalui judul form yang cukup
memadai

 Pengantar yang menyatakan secara eksplisit

tujuan pengisian form mungkin perlu
dicantumkan
 Instruction
 Menjelaskan cara pengisian form
 Instruksi umum sebaiknya cukup pendek dan
ditempatkan pada bagian atas form
 Instruksi tidak boleh dimasukan dlm ruang yg
harus diisi tetapi harus ditempatkan secara
terpisah di bagian depan/atas form jika masih
tersedia ruang, atau di balik form jika perlu
instruksi yang rinci
 Pengisi form harus sudah tahu berapa
kopiform yang harus diisi, siapa yg hrs
menandatangani, kepada siapa form dikirim
dsb
Body
 Merupakan bagian inti form
 Penataan data perlu mempertimbangkan :
• Pengelompokan yg sesuai
• Pengurutan
• Kerapihan
• Tepi, spasi, jenis huruf
• Cara pengisian
 Tepi diperlukan untuk pencetakan,
pemotongan dan pembendelan form
 Spasi yg memadai memberikan
keleluasaan pemasukan data
Close
 Penutup, Bagian atau tempat untuk tanda
tangan
FORM.REKAM MEDIS DASAR
Formulir yang dapat digunakan untuk semua
pasien

a. Lembaran Umum, diantaranya:

1. Indeks Ringkasan Diagnosa
2. Ringkasan Masuk & Keluar
3. Riwayat & Pemeriksaan Fisik
4. Instruksi Dokter
5. Catatan Perawat/Bidan
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi
7. Resume/Ikhtisar waktu pulang
8. Lembaran Persetujuan, dsb
b. Lembaran Khusus, diantaranya:
1. Laporan Operasi
2. Laporan Anesthesi
3. Lembaran Kontrol Istimewa
4. Riwayat Kehamilan
5. Catatan/Laporan Persalinan
6. Identifikasi Bayi
7. Lembaran Persetujuan Operasi
8. Lembaran Permintaan & Jawaban Konsul
Indeks Ringkasan Diagnosa
 Lembaran ringkasan yang berisi catatan
kronologis ttg kunjungan/masuk untuk dirawat
di rumah sakit
 Data yang dicantumkan dalam indeks ini a.l.:
― Tanggal kunjungan/tanggal masuk dan
tanggal keluar
― Diagnosa atau operasi (jika ada)
― Alergi terhadap obat dan kemungkinan
pendarahan
 Pengisian data dilakukan oleh petugas rekam
medis
 Ringkasan Masuk & Keluar
 Sering disebut ringkasan atau lembaran muka, sebagai
sumber informasi untuk mengindeks rekam medis dan berisi
data sosial.
 Data sosial, yaitu data yang menjelaskan
tentang sosial, ekonomi dan budaya dari pasien, seperti :
- Agama
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Identitas orang tua
- Identitas penanggung jawab pembayaran
 Lembaran ini berisi informasi ttg identitas pasien, cara
penerimaan melalui (RJ,RI,RD)
Riwayat & Pemeriksaan Fisik
 Tujuan pokok riwayat & pemeriksaan fisik adalah
untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter
untuk menetapkan diagnosa yg menjadi dasar
tindakan pertolongan & perawatan/pengobatan
terhadap pasien
 Riwayat merupakan catatan ttg informasi yg
diberikan oleh pasien
 Lembaran Pemerikasaan Fisik mencatat semua hasil
pemeriksaan terhadap seluruh bagian tubuh yang
dilakukan oleh dokter
 Ada 2 macam formulir yg digunakan:
– Formulir Kosong (blank sheet)
– Formulir dengan catatan penunjuk (outline form)
 ANAMNESA

 Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga

pasien dan dokter atau tenaga kesehatan
lainnya yang berwenang untuk memperoleh
keterangan-keterangan tentang keluhan dan
penyakit yang diderita pasien
Dilakukan dengan dua cara:

 Auto-anamnesa
wawancara langsung kepada pasien karena pasien
dianggap mampu tanya jawab
 Allo-anamnesa
wawancara secara tidak langsung atau dilakukan
wawancara/tanya jawab pada keluarga pasien atau yang
mengetahui tentang pasien.
Karena ;
- Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum
dapat mengemukakan pendapat terhadap apa
yang dirasakan)
- Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu
- Pasien tidak dapat berkomunikasi
- Pasien dalam keadaan gangguan jiwa
Pemeriksaam Fisik
 Pengumpulan data dengan cara melakukan
pemeriksaan kondisi fisik dari pasien.
Meliputi :
a. Inspeksi,
Kondisis tubuh px secara rinci
b. Palpasi,
Menyentuh bagian tubuh tidak normal
c. Perkusi,
Mengetuk daerah tertentu dari bagian tubuh
dengan jari atau alat, guna kemudian mendengar
suara resonansinya dan meneliti resistensinya
d. Auskultasi,
mendengarkan bunyi-bunyi yang terjadi karena
proses fisiologi atau patoligis di dalam tubuh,
biasanya menggunakan alat bantu stetoskop
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan medis yang dilakuan atas
indikasi tertentu guna memperoleh
ketarangan yang lebih lengkap.
 Tujuan:
a. Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu
b. Diagnostik, yaitu untuk membantu
menegakan diagnosis tertentu
Pemeriksaan,laboratorium,Rontagen, USG,
dll
Diagnosis
 Penetapan jenis penyakit tertentu
berdasarkan analisis hasil anamnesa dan
pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting
sekali artinya untuk menentukan pengobatan
atau tindakan berikutnya.
Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya, yaitu :
a. Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan
diagnosis awal yang belum diikuti dengan
pemeriksaan yang lebih mendalam
b. Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu
sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan
karena adanya kemungkinan-kemungkinan tertentu
guna pertimbangan medis untuk ditetapkan
diagnosisnya lebih lanjut
c. Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab
mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada hasil-
hasil pemeriksaan yang mendalam
Diagnosis ditinjau dari segi keadaan penyakitnya:
a. Diagnosis utama, jenis penyakit utama yang
diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan
yang lebih mendalam
b. Diagnosis komplikasi, penyakit komplikasi
karena berasal dari penyakit utamanya
c. Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-
Morbid, yaitu penyakit penyerta diagnosis
utama yang bukan berasal dari penyakit
utamanya atau sudah ada sebelum diagnosis
utama ditemukan
Prognosis
 Ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan
diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian
pada penyakit yang bersangkutan.
a) Cenderung baik (dubia ad bonam)
b) Cenderung memburuk (dubia ad malam)
Terapi
Pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar
indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter.
Terapi dapat berupa :
 Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan
dalam bentuk obat/bahan kimia
 Terapi suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam
bentuk dukungan moral utuk proses penyembuhan pasien
 Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan
tindakan yang menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya)
jaringan atau organ
 Tindakan Medis
Intervensi medis yang dilakukan pada seseorang
berdasar atas indikasi medis tertentu yang dapat
mengakibatkan integritas jaringan atau organ
terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa :
1. Tindakan terapetik yang bertujuan untuk pengobatan
2. Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk
menegakanatau menetapkan diagnosis.
3. Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila telah
dilakukan informed consent, yaitu persetujuan atau
penolakan pasien yang bersangkutan terhadap tindakan
medis yang akan diterimanya setelah memperoleh
informasi lengkap tentang tindakan tersebut.
Instruksi / Perintah Dokter
Petunjuk dokter kepada perawat & para medis non
perawatan mengenai semua tindakan & pengobatan yg harus
diberikan kepada pasien

Petugas Rekam Medis dalam meneliti pengisian lembaran

instruksi dokter harus mengamati:
• Semua perintah harus telah ditandatangani oleh
si pemberi perintah
• Perintah scr lisan/telepon, hrs ditandangani
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya
• Perintah pasien pulang harus ditulis sebelum
pasien meninggalkan Rumah Sakit
• Hasil pemriksaan penunjang hrs ada dlm rekam
medis, jika tidak ada petugas RM/assembling hrs
berusaha memperolehnya
Catatan Perawat / Bidan
Digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan thd pasien dan pertolongan perawatan yang
telah mereka berikan kepada pasien.
Catatan ini memberikan gambaan kronologis pertolongan
pearwatan, pengobatan yg diberikan dan reaksi pasien thd
tindakan yg dilakukan. Berfungsi sebagai alat komunikasi
antara sesama perawat, antara perawat dgn dokter.
Kegunaan:
 Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter
 Menghemat waktu bagi dokter & mencegah timbulnya
kekeliruan
 Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan
 Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis
Lembaran Permintaan & Jawaban
Konsul
 Seorang konsulen adalah dokter kedua yang dipanggil oleh
dokter yang merawat seorang pasien untuk memeriksa dan
mendiskusikan keadaan pasiennya
 Pada umumnya RS membuat form permintaan konsul &
jawaban konsul dlm satu formulir. Dokter yg merawat
menggariskan semua hal yg diminta (pendapat) kepada
dokter konsulen. Konsulen memeriksa pasien, membaca rekam
medis, berdiskusi dengan dokter yg merawat dan menetapkan
kesimpulan, diagnosa dan rekomendasinya.
 Petugas Rekam Medis meneliti lembaran konsul untk mencek
benar atau tidaknya nama pasien, tanggal,& nomor RM.
Apakah semua catatan konsultasi telah ditandatangani, jika
belum harusa segera dimintakan untuk dilengkapi oleh
konsulen yang menanganinya
 Interval History
 Catatan yang dibuat jika seorang pasien masuk kembali utk dirawat
dalam jangka waktu hanya satu bulan dgn kondisi/penyakit yg sama
dgn sebelumnya
 Riwayat selingan hanya berisi hal-hal yg terjadi selama satu bulan
(interval mode) dan hrs menjelaskan
• Keluhan saat ini & semua perubahan2 penting
• Keadaan umum pasien
• Riwayat keluarga
• Hasil pemeriksaan fisik
 Sama dgn catatan2 lainnya lembaran ini hrs dicek kebenaran
identitasnya, ditandatangani oleh dokter yg memeriksa & diketahui
oleh dokter penanggung jawab
Short Form Medical Record
 Formulir yang dapat digunakan utk kasus pengobatan
atau diagnosa sederhana dimana pasien dirawat
kurang dari 48 jam
 Formulir ini mencatat :
• Identitas pasien
• Keadaan pasien
• Penemuan-penemuan keadaan fisik yg penting
• Pertolongan pengobatan yg diberikan
• Catatan lain yg memberikan dasar diagnosa
pengobatan
 Harus ditandatangani oleh dokter yg bertanggung
jawb
Lembaran Grafik
 Memberikan gambaran ttg suhu, nadi, dan
pernafasan seseorang pasien yang pengisiannya
dilakukan oleh petugas perawatan dimulai sejak
pasien mulai dirawat
 Dalam lembaran grafik ini juga dicatat
pemasukan dan pengeluaran cairan, dan tekanan
darah, dapat juga dimasukan ttg diet, spesimen
utk laboratorium infeksi nosokomial dsb
Lembar Hasil Pemeriksaan Lab
 Pemeriksaan Lab diperintahkan oleh dokter yg
merawat.
 Hasil pemeriksaan dibuat oleh masing2 petugas yg
melakukan tes tersebut.
 Lapoan hasil pemeriksaan yg aslinya menjadi bagian
dr Rekam Medis pasien yg bersangkutan
 Biasanya direkatkan pd satu lembaran secara
berurutan, shg masing2 lembar tampak.
 Setiap lembaran hrs diteliti kebenaran nama pasien,
nomor RM, tanggal & tandatangan pembuat laporan
hasil pemeriksaan
Laporan Patologi
Laporan Jaringan
• Laporan ini diperlukan terhadap semua jaringan
yang diambil dengan operasi, biosi, atau
dikeluarkan. Semua jaringan hrs jelas
identitasnya dan dikirim ke lab patologi utk
diperiksa
• Permintaan pemeriksaan jaringan hrs
menyebutkan diagnosa klinis. Pemeriksaan
semua jaringan oleh patolog scr mikroskopik &
hrs membuat laporan tertulis ttg diagnosa klinis,
diagnosa patologis & hasil pemeriksaan
mikroskopik
• Lembaran laporan asli yg ditandatangani oleh
patolog diterima oleh unit perawatan & menjadi
bagian lembaran RM
 Laporan Hasil Radiologi
 Pemeriksaan dengan menggunakan sinar Rontgen
untuk membantu dokter dalam menagakan diagnosa
seorang pasien. Seorang ahli radiologi akan
menuliskan interpretasinya terhadap gambar2 yang
dibuat (film) dan menandatangani laporan tersebut.
 Laporan yang asli dikirim ke unit perawatan untuk
diinformasikan kepada dokter yang merawat dan
disatukan dengan RM yang bersangkutan
 Petugas RM harus meneliti kebenaran nama pasien,
nomor RM dan tandatangan ahli radiologinya
Laporan Operasi
 Setiap pasien yang mendapatkan tindakan operasi, harus ada
laporan operasinya di dalam RM. Laporan operasi harus dibuat
dan ditandatangani oleh dokter yang melakukan operasi.
 Diagnosa pre operative harus sudah dicantumkan sebelum operasi
dilakukan, hal ini penting agar dapat dilakukan perbandingan
diagnosa post operative.
 Dalam laporan operasi harus dicatat selengkapnya penemuan
yang normal dan abnormal semua organ yang diperiksa, prosedur
operasi, penjahitan dan benang pengikat yang dipakai.
 Petugas RM meniti kelengkapan laporan operasi tentang :
 Nama ahli bedah dan asisten
 Diagnosis pre operative
 Diagnosis post operative
 Nama/jenis operasi
 Laporan lengkap jalannya (teknik)operasi
 Ada/tidaknya jaringan yang dibuang
Laporan Anestesi
 Sebelum dilaksanakan tindakan operasi biasanya dilakukan tindakan anestesi dan
dokter anestesi harus membuat laporan anestesi.
 Dalam laporan anestesi dicatat hal-hal sbb:
 Dosis, jam, efek medikasi pre operative
 Nama dan jumlah obat bius
 Cara pemberian obat bius
 Lamanya pemberian obat bius
 Cairan yang diberikan intravena dikamar operasi
 Suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah dan
kondisi pasien selama berlangsung operasi
 Tanda tangan ahli anestesi
Catatan Ruang Recovery
 Untuk perawatan post operative atau post
anestesi, pasien dibawa ke recovery room. Data
yang penting tentang keadaan pasien dan
pengobatan, pada saat tiba, selama dan pada
saat dipindahkan dari recovery room harus
dicatat.
 Data ini harus ditulis pada halaman belakang
laporan anestesi untuk memudahkan
mendapatkan informasi, atau dibuat formulir
tersendiri.
Laporan Autopsi
 Laporan autopsi meliputi ringkasan riwayat dan
pengobatan yang tertulis pada RM, laporan tentang
penemuan pada pelaksanaan autopsi, penemuan
microscopis dan diagnosis anatomis.
 Isi yang perlu dimengerti oleh petugas RM:
 Autopsi lengkap (Complete Autopsy) yaitu pemeriksaa
secara lengkap terhadap semua isi dada, isi perut, isi
tengkorak kepala, spinal cord yang mungkin dicapai
dengan insisi di punggung
 Hanya kepala (Head Only) yaitu pemeriksaan lengkap
terhadap isi kepala
 Hanya badan (Trunk Only) yaitu pemeriksaan lengkap
terhadap isi torak dan perut, spinal cord dengan hanya
insisi anterior
TERIMAKASIH