BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Identitas Klien

Nama : Tn.M

Ruang Rawat : Pusuk Buhit

MR No : 03.64.16

Tanggal Masuk RS : 04 Juli 2018

Tanggal Pengkajian : 18 September 2019

Umur : 47 Tahun

Agama : Kristen

Informan : Klien, Status Klien, Perawat di Ruangan

3.2 Alasan Masuk

Klien merusak barang-barang, marah-marah tidak jelas, susah tidur, pakaian kotor,
bau dan tidak rapi. Klien juga sering mendengar suara-suara atau bisikan gaib.

3.3 Faktor Predisposisi

 Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. Klien pernah berobat jalan
sebelumnya tetapi pengobatannya terputus sehingga pasien kembali masuk
Rumah Sakit.
 Klien tidak memiliki trauma di masa lalu, tidak pernah mengalami kekerasan
fisik atau aniaya fisik maupun seksual.
 Klien adalah pasien berulang
Masalah Keperawatan : - Defisit Perawatan Diri
- Halusinasi Pendengaran
  Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan, klien belum pernah menikah
dan seorang pengangguran
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis

3.4 Pemeriksaan Fisik

Tanda – Tanda Vital :

- Tekanan Darah : 130/80 mmHg

- HR : 84x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,5 0 C
- BB : 68 Kg
- TB : 170 cm
Klien mengatakan sulit tidur.
Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur

3.5 Psikososial

1. Genogram
Keterangan :

: Laki-Laki : Laki-Laki Meninggal

: Perempuan : Perempuan Meninggal

: Pasien

Klien Anak ke 4 dari 6 bersaudara, klien tinggal bersama adiknya

1. Konsep Diri

a. Gambaran diri :Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya

b. Identitas :Lajang, belum menikah
c. Peran :-
d. Ideal Diri :Klien ingin cepat sembuh dan kembali
pulang
e. Harga Diri :Klien merasa malu dan tidak bisa
melakukan apapun sejak klien masuk RS,
klien selalu merasa minder dengan orang-
orang sekitarnya. Klien sulit diajak diajak
berinteraksi dan menyendiri

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis

2. Hubungan Sosial

a. orang yang berarti : Keluarga

b. peran serta dalam kegiatan kelompok/keluarga : Tidak ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :Merasa malu karena
tidak memiliki pekerjaan yang bisa menghasilkan biaya untuk diri
sendiri, klien juga merasa malu akan dirinya karna tidak sehat jiwa dan
harus dirawat di RSJ.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

 3. Spiritual

a. Nilai dan Keyakinan : Klien beragama Kristen

b. Kegiatan Ibadah :Selama dirawat klien jarang melakukan
kegiatan ibadah, namun saat ada acara ibadah jika di suruh mengikuti
ibadah maka klien akan mengikutinya

3.6 Status Mental

1. Penampilan
Saat diwawancarai klien tampak kurang rapi, kurang bersih, dan berbau
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
Klien berbicara dengan nada pelan, lambat, kadang tidak jelas
3. Aktivitas Motorik
Klien terkadang mondar-mandir di ruangan dan senyum sendiri
Masalah Keperawatan : Halusinasi
4. Alam Perasaan
Klien sering merasa sedih karena tinggal di RSJ dan khawatir jika kembali ke
masyarakat klien tidak mampu mendapatkan pekerjaan untuk menghasilkan
uang bagi diri sendiri dan keluarga
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis
5. Afek
Klien jarang berbicara, hanya berbicara seperlunya saja
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
6. Interaksi Selama Wawancara
Selama wawancara klien kooperatif, dan ada kontak mata antara klien dengan
perawat.
7. Persepsi
Klien mengatakan malas mandi karena menurut klien, mandi ataupun tidak,
tidak ada bedanya bagi dia karena yang melihat dia hanya orang di sekitar
ruangannya saja.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
 8. Proses Pikir
Klien sering bertanya kapan pulang, dan terus mengulang pertanyaan yang sama
9. Isi Pikir
Klien hanya memikirkan kapan pulang
10. Tingkat Kesadaran
Pasien sadar atau composmentis
11. Memori
Daya ingat klien terganggu, masih mampu mengingat kejadian satu tahun yang
lalu namun sering lupa kejadian yang baru saja terjadi.
12. Kemampuan Penilaian
Klien mampu mengambil keputusan seperti mandi dahulu baru makan
13. Daya tilik diri
Klien tidak mengingkari penyakit yang sedang dia derita, namun klien sering
sekali berbicara tentang kekhawatirannya karena tidak memiliki pekerjaan.

3.7 Aspek Medik

Diagnosa Medik : Skizofernia Paranoid Berulang
Terapi Medik : - Clozapine 2X1
- Resperidone 2X1

3.8 Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan
1 DS : Defisit Perawatan Diri
 Klien mengatakan malas untuk mandi karena
tidak ada perbedaan menurutnya jika sudah
mandi atau belum yang melihat dia pun
hanya yang berada disekitar ruangannya
 Klien mengatakan menggosok gigi hanya
1xsehari
 Klien mengatakan jika mandi tidak
menggunakan sabun mandi dan hanya mandi
dengan air saja
  Klien mengatakan tidak mampu
mengeringkan badan setelah mandi
 Klien mengatakan tidak sering mengganti
pakaian, karena kurangnya jumlah pakaian
yang ada dan klien merasa nyaman dengan
pakaian yang ia kenakan
 Klien mengatakan jika setelah BAB/BAK
hanya mencuci tangan dengan air saja
 Klien mengatakan tidak pernah cuci tangan
sebelum makan, dan setelah makan hanya
mencuci tangan dengan air saja
DO :
 Klien terlihat kotor dan kurang rapi
 Klien sering terlihat menggunakan pakaian
yang basah dan berbau
 Kuku klien terlihat kotor dan agak panjang
 Mulut klien terlihat kotor dan kuning
 Klien terlihat jarang mengganti pakaian
 Klien terlihat jika makan tidak pernah
mencuci tangan
 Klien terlihat jarang membersihkan telinga
dan ada serumen di telinga.

2 DS Harga Diri Rendah Kronis

 Klien mengatakan tidak berarti lagi karena
tinggal di RSJ
 Klien mengatakan minder karena giginya
ompong
 Klien merasa tidak berguna karena tidak
memiliki pekerjaan dan tidak mampu
membantu ekonomi keluarga
  Klien mengatakan ingin sekali pulang
karena merasa malu berada di RSJ
DO
 Klien sering sekali terlihat murung dan sedih
 Klien berbicara seperlunya saja pada teman-
temannya
 Klien jarang terlihat berbicara dengan yang
lain dan tidak memiliki teman dekat
 Klien sering mengatakan jika dia merasa
malu disini dan ingin segera pulang

3 DS Isolasi Sosial
 Klien mengatakan tidak memiliki teman
dekat dan lebih senang melakukan apapun
sendiri saja
DO
 Klien tampak sering melamun
 Klien sering menghindar dari orang lain
 Klien jarang terlihat berbicara dengan yang
lain

3.9 Pohon Masalah

Defisit Perawatan Diri

Terapi
Isolasi Sosial Keperawatan
: SP 1-SP4

Harga Diri Rendah Kronis

 3.10 PERENCANAAN KEPERAWATAN Tn.M DI RUANG PUSUK BUHIT RUMAH SAKIT JIWA PROF ILDREM

SUMATERA UTARA MEDAN TAHUN 2019

Nama : Tn.M

MR : 03.64.16

Ruangan : Pusuk Buhit

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Kemampuan Merawat Pasien
1. Defisit
1 SP 1 : SP1 :
perawatan
. 1. Pasien mampu Pasien mau mandi minimal 2 kali Melatih cara perawatan diri : Mandi
diri melakukan dalam satu hari
kebersihan diri
secara mandiri
SP 2 : - Penampilan klien tampak SP 2:
1. Pasien mampu rapi, bersih, tidak berbau, Melatih cara perawatan diri : Berhias
melakukan berhias - mampu mengeringkan
atau berdandan badan setelah mandi
 secara baik - mau mengganti pakaian jika
basah,
- mampu membersihkan kuku
dan memotong kuku secara
mandiri
SP 3: SP3 :
3. Pasien mampu Pasien mampu mencuci tangan Melatih cara perawatan diri : Makan/Minum
mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
sebelum dan sesudah
makan
SP 4 : Pasien mampu mencuci tangan SP 4:
4. Pasien mampu menggunakan sabun setelah Melatih cara perawatan diri : BAB/BAK
mencuci tangan BAB/BAK
setelah BAB/BAK
 PERENCANAAN KEPERAWATAN Tn.M DI RUANG PUSUK BUHIT RUMAH SAKIT JIWA PROF ILDREM

SUMATERA UTARA MEDAN TAHUN 2019

Nama : Tn.M

MR : 03.64.16

Ruangan : Pusuk Buhit

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Kemampuan Merawat Pasien
2. Harga
1 Diri SP 1 : Setelah satu kali interaksi pasien SP 1:
Rendah
. 1. Pasien dapat dapat menyebutkan kemampuan Mengidentifikasi kemampuan dan aspek
(HDR) mengindentifikasi dan aspek positif yang dimilikinya. positif yang dimiliki pasien
kemampuan dan
aspek positif yang
dimilikinya.
SP 2 : Setelah dua kali interaksi pasien SP 2:
1. Pasien dapat mampu : 1. Menilai kemampuan yang dapat digunakan
menilai 1. Pasien mampu menilai pasien
kemampuan yang kemampuan yang dapat 2. Menetapkan/memilih kegiatan sesuai
dapat dia lakukan digunakan kemampuan pasien
2. Pasien dapat 3. Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang
menetapkan/memi 2. Pasien dapat menetapkan di pilih 1
lih kegiatan sesuai /memilih kegiatan yang
kemampuan yang mampu dilakukan
dapat dia lakukan
3. Pasien dapat melakukan
3. melatih
kegiatan sesuai kemampuan
kemampuan
yang dipilih 1
sesuai kegiatan
yang dipilih 1

4. Pasien dapat
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan harian
pasien.
SP3 Setelah tiga kali interaksi pasien SP 3:
1. Pasien mampu mampu : Melatih Kegiatan sesuai kemampuan yang
berlatih sesuai 1. Melatih kemampuan kedua dipilih 2
kemampuan yang yang dimilikinya
telah dipilih
sebelumnya

SP 4 Setelah empat kali pertemuan SP 4

1. Pasien mampu pasien mampu : Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang
melatih kegiatan Pasien mampu melakukan kegiatan dipilih 3
sesuai kemampuan yang telah dipilih sebelumnya
yang dipilih
 PERENCANAAN KEPERAWATAN Tn.M DI RUANG PUSUK BUHIT RUMAH SAKIT JIWA PROF ILDREM

SUMATERA UTARA MEDAN TAHUN 2019

Nama : Tn.M

MR : 03.64.16

Ruangan : Pusuk Buhit

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Kemampuan Merawat Pasien
3. Isolasi
1 Sosial SP 1 : Pasien mampu mengetahui SP 1:
. Pasien dapat keuntungan dan kerugian memiliki Menjelaskan keuntungan dan kerugian
mengetahui teman, dan sadar bahwa memiliki mempunyai teman
keuntungan dan teman penting bagi setiap manusia
kerugian memiliki
teman
4. SP 2 Pasien mampu mengobrol, dan SP2
Pasien mampu memiliki teman dalam ruangan Melatih klien berkenalan dengan 2 orang atau
memperkenalkan diri lebih
pada orang lain, untuk
memulai ikatan
pertemanan
5. SP 3 Pasien mampu berbicara dengan SP3
Mengajak pasien teman sekamar, teman seruangan Melatih bercakap-cakap sambil melakukan
untuk lebih mengenal dan tidak menyendiri lagi kegiatan terjadwal
orang di sekitarnya

6. SP 4 Pasien mampu berbicara kepada SP4

Membiasakan pasien teman-temannya serta tidak Melatih berbicara social : meminta sesuatu,
untuk berbicara melakukan segala sesuatu yang berbelanja dan sebagainya
kepada orang lain dan dibutuhkannya sendiri
meminta tolong pada
orang lain jika
membutuhkan
pertolongan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tn.M DI RUANG PUSUK BUHIT RUMAH SAKIT JIWA PROF ILDREM

SUMATERA UTARA MEDAN TAHUN 2019

Nama : Tn.M

MR : 03.64.16

Ruangan : Pusuk Buhit

Hari,
Dx
No Tanggal. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Waktu
1. Selasa, 17 Harga Diri SP 1 S:
September Rendah 1. Mengucapkan salam teraupetik Saya bisa membaca, menyapu ruangan,
2019 “Selamat pagi pak, Bagaimana kabarnya hari membersihkan tempat tidur, dan
ini?”. menggambar.
10.30 wib O:
2. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek Pasien tampak serius menyebutkan
positif yang dimiliki oleh pasien seperti kemampuannya.
menyapu ruangan dan membersihkan tempat A:
tidur. Pasien menyebutkan aspek positif yang
 dimilikinya.
3. Memberi kesempatan kepada pasien untuk P:
mengungkapkan kemampuan dan aspek Intervensi dilanjutkan dengan topik
positif yang dimilikinya. menyusun rencana kegiatan yang mampu
dilakukan pasien.
4. Memberikan pujian atas kemampuan dan
aspek positif yang dimilki oleh pasien.

5. Membuat kontrak untuk pertemuan

selanjutnya
“baik kak, pagi besok pagi kita latihan
membersihkan ruangan dan merapikan
tempat tidur, sampai ketemu besok kak,
Selamat pagi”.
Kamis, 26 SP 2 S:
Oktober 1. Mengucapkan salam teraupetik “Selamat Pasien mengatakan mampu melakukan
2019 pagi pak, Bagaimana keadaanya hari ini? kegiatan kebersihan ruangan (menyapu
Masih ingat dengan janji saya kemarin (beri lantai).
09.30 wib pujian jika jawaban pasien benar). O:
2. Melatih pasien cara membersihkan ruangan. Pasien sedang menyapu lantai
 A:
3. Memberikan kesempatan kepada pasien Pasien mau melakukan aspek positifnya
untuk membersihkan ruangan secara mandiri. sebagai salah satu aktifitas rutin
P:
4. Memberi pujian atas keberhasilan pasien Intervensi dilanjutkan dengan topik melatih
dalam melakukan akatifitas tersebut. kegiatan lain yang mamapu dilakukan oleh
pasien.
5. Menanyakan perasaan pasien setelah
melakukan kegiatan tersebut.

6. Menganjurkan pasien untuk memasukkan

kegiatan tersebut kedalam jadwal kegiatan
hariannya.

7. Menutup pertemuan dengan mengucapkan

salam dan terimakasih kepada pasien sudah
mau kerjasama dan melakukan anjuran
perawat.
Jumat, 27 SP 3 S:
September 1. Mengucapkan salam teraupetik “Selamat pagi Pasien mengatakan mampu merapikan tempat
2019 pak, Bagaimana keadaanya hari ini? Masih tidur.
ingat dengan janji saya kemarin (beri pujian O :
10.00 wib jika jawaban pasien benar). Pasien sedang membersihkan tempat tidur.
A:
2. Melatih pasien cara merapikan tempat tidur. Pasien mau melakukan aspek positifnya
sebagai salah satu aktifitas rutin
3. Memberikan kesempatan kepada pasien P :
untuk membersihkan dan merapikan tempat Intervensi dipertahankan dan Motivasi terus
tidur secara mandiri. pasien untuk tetap melakukan aspek
positifnya.
4. Memberi pujian atas keberhasilan pasien
dalam melakukan akatifitas tersebut.

5. Menanyakan perasaan pasien setelah

melakukan kegiatan tersebut.
6. Menganjurkan pasien untuk memasukkan
kegiatan tersebut kedalam jadwal kegiatan
hariannya.

7. Menutup pertemuan dengan mengucapkan

 salam dan terimakasih kepada pasien sudah
mau kerjasama dan melakukan anjuran
perawat.
2. Senin, 30 Isolasi Sosial SP 1 : S:
Oktober Menarik Diri 1. Mengucapkan salam teraupetik “Selamat Pasien mengatakan malu bergaul dengan
2019 pagi pak, Bagaimana keadaan dan perasaan orang lain.
bapak hari ini? Apakah keadaan bapak sudah O :
10.30 wib mulai membaik dari keadaan sebelum- Pasien tampak sedih dan menyendiri.
sebelumnya?” A:
Pasien dapat mengungkapkan perasaan
2. Menanyakan kepada pasien tentang menarik diri tanpa dibantu orang lain.
keberhasilan berinteraksi dengan orang lain P :
sebelum pasien dirawat dirumah sakit atau Intervensi dilanjutkan dengan pertemuan
selama pasien sehat. Apakah aktif dalam berikutnya mengenai keuntungan dan
kegiatan/kelompok yang ada disekitarnya? kerugian berinteraksi dengan orang lain.

3. Menanyakan kepada pasien hal-hal yang

menyebabkan pasien tidak mau berinteraksi
dengan orang lain? Atau lebih sering
menyendiri dari pada bergabung dengan
 orang lain?

4. Membuat kontrak untuk pertemuan

selanjutnya,
“Bagaimana kalau besok siang kita
berbincang-bincang lagi pak ditempat ini jam
13.00 siang? Ok pak sampai ketemu besok
siang, Selamat pagi”
Selasa, 01 SP 2 S:
Oktober 1. Mengucapkan salam teraupetik “Selamat Pasien mampu mengatakan keuntungan dan
2019 siang pak? Bagaimana perasaan bapak saat kerugian .
ini? Apakah masih ada hal-hal yang O:
13.15 wib membuat kakak tidak ingin bercakap-cakap Pasien tampak lebih memahami cara bergaul
dengan orang lain? Oh begitu ya pak, dengan orang lain.
Baiklah seperti janji saya kemarin bahwa A:
siang ini kita akan diskusikan tentang Pasien mau berinteraksi dengan orang lain.
penyebab bapak tidak mau bergaul dengan P:
orang lain?” Pertemuan selanjutnya dengan topik melatih
pasien berkenalan dengan orang lain.
2. Menanyakan kepada pasien apa saja yang
 diketahui tentang keuntungan dan kerugian
mempunyai banyak teman atau bergaul
dengan orang lain? (Beri pujian jika jawaban
pasien benar). Ternyata bapak sudah
mengetahui keuntungan dan kerugian
berinteraksi dengan orang lain.

3. Menjelaskan kembali kepada pasien

keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan
orang lain.

4. Membuat kontrak untuk pertemuan

selanjutnya dalam melatih pasien untuk
berinteraksi dengan orang lain. Baik pak
nanti sore kita akan ketemu lagi ditempat ini
pada jam 16.00. Selamat siang pak…….
Kamis 03 SP 3 S:
Oktober 1. Mengucapkan salam teraupetik “Selamat Pasien menjawab salam dan mengatakan
2019 pagi pak, Bagaimana kabarnya hari ini? bahwa akan berkenalan dengan orang lain
Apakah masih ingat dengan janji saya O:
 semalam? (beri pujian jika jawaban pasien Pasien mengulurkan tangan untuk berkenalan
benar), nah sekarang kita akan latihan dengan perawat dan teman sekamar dan
bagaimana cara berkenalan dengan orang Pasien tampak tersenyum.
lain.
A:
2. Memberikan kesempatan kepada pasien Pasien sudah mulai berinteraksi dengan
untuk mempraktekkan cara berkenalan teman satu ruangannya.
dengan orang lain (beri pujian jika pasien P:
berhasil melakukannya). Intervensi ditingkatkan dan motivasi pasien
untuk terus berkenalan dan berinteraksi
3. Tanyakan kepada pasien bagaimana dengan orang lain.
perasaannya setelah berkenalan dengan
perawat dan teman sekamar.
3. Senin, 07 Defisit SP1 : S:
Oktober Perawatan diri 1. Mengucapkan salam teraupetik “selamat Klien Mengatakan mau mandi setiap hari
2019 siang pak, apa kabarnya hari ini?” pagi dan sore.
O:
14.00 wib 2. Menanyakan kepada pasien apakah sudah Klien tampak senang mendapatkan informasi
mandi hari ini. dari perawat.
Sebelum jam makan sore, pasien sudah
 3. Kemudian jelaskan kepada pasien akan mandi dan tampak segar.
pentingnya menjaga kebersihan diri. A:
Masalah teratasi klien mau mandi dan
4. Menjelaskan kepada klien alat-alat untuk membersihkan diri.
menjaga kebersihan diri. P:
5. Menjelaskan cara-cara melakukan kebersihan Intervensi dilanjutkan dengan topik
diri. selanjutnya cara berdandan yang baik.

6. Melatih pasien mempraktekkan cara menjaga

kebersihan diri.
Selasa, 08 SP 2: S:
Oktober 1. Salam teraupetik “Selamat siang pak, Klien mengatakan ingin berpenampilan rapi.
2019 bagaimana kabarnya hari ini?” O:
Klien tampak menyisir rambutnya.
14.00 wib 2. Menanyakan apakah sudah mandi seperti A :
yang sudah di bicarakan sebelumnya. Masalah teratasi Klien mau berdandan
P :
3. Berikan kesempatan kepada klien untuk Intervensi dipertahankan, dan motivasi klien
menjawab. untuk tetap melakukan perawatan diri.
4. Setelah itu ingatkan kepada klien kontrak
hari ini yaitu untuk berlatih berdandan.

5. Menjelaskan pentingnya berdandan bagi

seorang wanita.

6. Ajarkan kepada klien cara berpakaian yang

baik dan benar.

7. Ajarkan kepada klien cara menyisir rambut.

8. Ajarkan kepada klien cara berhias.