Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDAUNG
Jl. Pertiwi Raya Komplek BAPPENAS Kelurahan Kedaung
Kecamatan Sawangan 16516 Kota Depok Telp(021) 7499267
Email :pkmkedaung@gmail.com

FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS KEDAUNG


Unit :
Bulan :
Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

Tanggal
No Indikator Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Identifikasi I
pasien
1
menggunakan
TS
dua identitas
Pemasangan I
2 gelang
identifikasi TS

Unit Terkait Koordinator Tim Keselamatan Pasien

( ) dr. M. Iqbal Mabrurry


PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDAUNG
Jl. Pertiwi Raya Komplek BAPPENAS Kelurahan Kedaung
Kecamatan Sawangan 16516 Kota Depok Telp(021) 7499267
Email :pkmkedaung@gmail.com

FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS KEDAUNG


Unit :
Bulan :
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

Tanggal
No Indikator Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penggunaan I
metode SBAR
1
untuk
TS
komunikasi
Penyampaian I
2 informasi obat
sesuai SOP TS

Unit Terkait Koordinator Tim Keselamatan Pasien

( ) dr. M. Iqbal Mabrurry


PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDAUNG
Jl. Pertiwi Raya Komplek BAPPENAS Kelurahan Kedaung
Kecamatan Sawangan 16516 Kota Depok Telp(021) 7499267
Email :pkmkedaung@gmail.com

FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS KEDAUNG


Unit :
Bulan :
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai ( High-Alert)

Tanggal
No Indikator Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penyimpanan I
obat HIGH
1 ALERT sesuai
TS
dengan
prosedur
Penyimpanan I
pada obat LASA
2
sesuai dengan TS
prosedur

Unit Terkait Koordinator Tim Keselamatan Pasien

( ) dr. M. Iqbal Mabrurry


PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDAUNG
Jl. Pertiwi Raya Komplek BAPPENAS Kelurahan Kedaung
Kecamatan Sawangan 16516 Kota Depok Telp(021) 7499267
Email :pkmkedaung@gmail.com

FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS KEDAUNG


Unit :
Bulan :
Sasaran IV : Kepastian Tepat - Lokasi, Tepat - Prosedur, Tepat - Pasien

Tanggal
No Indikator Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemberian I
stempel
1 odontogram
TS
pada RM pasien
gigi
Kejadian I
2 kesalahan
pencabutan gigi TS

Unit Terkait Koordinator Tim Keselamatan Pasien

( ) dr. M. Iqbal Mabrurry


PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDAUNG
Jl. Pertiwi Raya Komplek BAPPENAS Kelurahan Kedaung
Kecamatan Sawangan 16516 Kota Depok Telp(021) 7499267
Email :pkmkedaung@gmail.com

FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS KEDAUNG


Unit :
Bulan :
Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Tanggal
No Indikator Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas Medis I
menggunakan
1 APD sesuai TS
dengan
prosedur
Hand hygiene di I
2 lingkungan
puskesmas TS
3 Pembungan I
sampah medis TS
per 2 hari
4 Sterilisasi Alat I
TS

Unit Terkait Koordinator Tim Keselamatan Pasien

( ) dr. M. Iqbal Mabrurry


PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDAUNG
Jl. Pertiwi Raya Komplek BAPPENAS Kelurahan Kedaung
Kecamatan Sawangan 16516 Kota Depok Telp(021) 7499267
Email :pkmkedaung@gmail.com

FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS KEDAUNG


Unit :
Bulan :
Sasaran VI : Mengurangi Risiko Pasien Jatuh

Tanggal
No Indikator Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanda gelang I
1
risiko jatuh
TS
Pemasangan I
2 penanda pada
bed pasien TS

Unit Terkait Koordinator Tim Keselamatan Pasien

( ) dr. M. Iqbal Mabrurry