Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT UMU DAERAH

Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang


Jalan  W.R.  Supratman  KM.8  100  Tlp  /  Fax  0771-­‐7335203  Tanjungpinang  
                                       www.rsudtpi.kepriprov.go.id  

FORMULIR KEPUASAN PELANGGAN RAWAT JALAN 2017

Umur :
Jenis Kelamin : L P *
Pendidikan : SD SLTP SLTA D3 S1 S2 *
Pernah berobat
: Ya / Tidak
keluar negeri
Jenis Pembayaran : 1.Pribadi 2. BPJS Kesehatan 3. BPJS Ketenagakerjaan 4. Jamkesda 5. Lain-lain *  
Tujuan 1. IGD 2. Dokter Spesialis 3. Dokter Umum *

Keterangan : *) Beri tanda silang (X) sesuai dengan pilihan saudara

KUISIONER KEPUASAN PASIEN

Petunjuk Cara Pengisian:

Berikan tanggapan pada pernyataan-pernyataan berikut dengan memberi tanda silang (X) jawaban yang
Saudara anggap paling sesuai !

PELAYANAN YANG DITERIMA


SANGAT TIDAK BAIK TIDAK BAIK BAIK SANGAT BAIK
(STB) (TB) (B) (SB)
1 2 3 4

CONTOH:

1 Rumah sakit bersih dan asri 1 2 x  3 4

PELAYANAN DITERIMA
No PERNYATAAN
STB TB B SB

I KESIAGAAN/RESPONSIVINESS

1 Waktu tunggu pendaftaran/BPJS 1 2 3 4

2 Waktu tunggu di Poliklinik 1 2 3 4

3 Waktu tunggu di Apotek 1 2 3 4

4 Dokter dan perawat bersikap ramah dan sopan. 1 2 3 4

5 Perawat melakukan komunikasi dengan pasien 1 2 3 4

6 Perawat memberikan pelayanan yang cepat pada saat dibutuhkan 1 2 3 4

Saran : ………………………………………………………………………………………………………….......

………………………………………………………………………………………………………………..
II KEHANDALAN/RELIABILTY STB TB B SB

Prosedur penerimaan pasien dilayani secara cepat dan tidak berbelit-


7 1 2 3 4
belit.

8 Dokter datang tepat waktu dan sesuai jadwal 1 2 3 4

9 Dokter dan perawat bertindak cepat dan terampil 1 2 3 4

Pasien mendapat informasi yang jelas mengenai


10 1 2 3 4
tindakan/pengobatan yang akan dilakukan

Petugas labor dan radiologi memberikan informasi tentang waktu


11 1 2 3 4
pemeriksaan dan pengambilan hasil

Petugas apotek memberikan penjelasan tentang cara pemakaian


12 1 2 3 4
obat

Saran : ………………………………………………………………………………………………………….......

………………………………………………………………………………………………………………..

III BUKTI FISIK/TANGIBEL STB TB B SB

Ruang perawatan dan pemeriksaan pasien tertata rapi, bersih dan


13 1 2 3 4
nyaman
14 Semua Petugas rumah sakit rapi dan bersih 1 2 3 4

Tersedia papan petunjuk arah lokasi keberadaan


15 1 2 3 4
ruangan
Tersedia kursi roda/brankard untuk membawa pasien keruang rawat
16 1 2 3 4
inap
17 Lingkungan rumah sakit bersih dari sampah 1 2 3 4

18 Air Bersih selalu tersedia 1 2 3 4

19 Pencahayaan ruangan di rumah sakit cukup 1 2 3 4

20 Tersedia tempat sampah baik di dalam maupun di luar ruangan 1 2 3 4

21 Ruangan di rumah sakit bebas nyamuk, lalat dan kecoa 1 2 3 4

22 Terdapat tempat beribadah/mushollah yang bersih. 1 2 3 4

Saran : ………………………………………………………………………………………………………….......

………………………………………………………………………………………………………………..
IV JAMINAN/ASSURANCE STB TB B SB

23 Tersedia dokter umum dan spesialis 1 2 3 4

24 Perilaku dokter dan perawat menimbulkan rasa nyaman 1 2 3 4

25 Pegawai rumah sakit menjaga kerahasiaan pasien. 1 2 3 4

26 Tempat parkir yang aman 1 2 3 4

27 Keamanan rumah sakit yang terjaga 1 2 3 4

Saran : ………………………………………………………………………………………………………….......

………………………………………………………………………………………………………………..

V EMPATI/EMPATHY STB TB B SB

Petugas sabar, menghibur dan memberikan dorongan kepada pasien


28 1 2 3 4
supaya cepat sembuh
29 Dokter, perawat dan petugas lainnya selalu tersenyum pada pasien 1 2 3 4

30 Pihak manajemen menerima keluhan dan menindaklanjuti 1 2 3 4

Petugas apotek selalu ramah dan memberikan informasi ketika


31 1 2 3 4
melayani resep

Saran : ………………………………………………………………………………………………………….......

………………………………………………………………………………………………………………..

               TERIMA  KASIH  
 ATAS  PARTISIPASINYA                                                                                                                  TIM SURVAY RSUD
PROV.KEPRI