Kegiatan Pembinaan Paska Pemberdayaan Termasuk Desa Yang Melaksanaan STBM

NAMA / NIP Pangkat/ Gol NIP Desa selama Tanggal

Siti Khotimah, SKM Penata / III c 19710102 200604 2 002 Coprayan Satu (1) Hari 07 November 2019
Ika Novianti, SKM - - Sapugarut Satu (1) Hari 11 November 2019
Wonoyoso Satu (1) Hari 26 Oktober 2019
Bligo Satu (1) Hari 12 November 2019
Pakumbulan Satu (1) Hari 14 November 2019
Watusalam Satu (1) Hari 02 November 2019
Simbang Wetan Satu (1) Hari 31 Oktober 2019
Simbang Kulon Satu (1) Hari 29 Oktober 2019
Kertijayan Satu (1) Hari 28 Oktober 2019
Paweden Satu (1) Hari 04 November 2019

Wonoyoso,
Kertijayan, Simbang
26, 28, 29, 31 Oktober 2019
Kulon, Simbang
Wetan
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec. Buaran Kab. Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp. (0285) 4415372 E-mail: puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - T U GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 Siti Khotimah, SKM Penata / III c 19710102 200604 2 002 Puskesmas Buaran
2 Ika Novianti, SKM - - Puskesmas Buaran

Kegiatan Pembinaan Paska Pemberdayaan Termasuk Desa Yang Melaksanaan

Maksud pelaksanaan tugas :
STBM
Tempat Tujuan : Coprayan
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 07 November 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes

Telah Tiba di : Coprayan NIP : 19670102 200212 2 002
Tiba tanggal : 07 November 2019
Kembali Tanggal : 07 November 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel : Coprayan

...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec. Buaran Kab. Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp. (0285) 4415372 E-mail: puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - T U GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 Siti Khotimah, SKM Penata / III c 19710102 200604 2 002 Puskesmas Buaran
2 Ika Novianti, SKM - - Puskesmas Buaran

Kegiatan Pembinaan Paska Pemberdayaan Termasuk Desa Yang Melaksanaan

Maksud pelaksanaan tugas :
STBM
Tempat Tujuan : Sapugarut
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 11 November 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes

Telah Tiba di : Sapugarut NIP : 19670102 200212 2 002
Tiba tanggal : 11 November 2019
Kembali Tanggal : 11 November 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel : Sapugarut

...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec. Buaran Kab. Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp. (0285) 4415372 E-mail: puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - T U GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 Siti Khotimah, SKM Penata / III c 19710102 200604 2 002 Puskesmas Buaran
2 Ika Novianti, SKM - - Puskesmas Buaran

Kegiatan Pembinaan Paska Pemberdayaan Termasuk Desa Yang Melaksanaan

Maksud pelaksanaan tugas :
STBM
Tempat Tujuan : Wonoyoso
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 26 Oktober 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes

Telah Tiba di : Wonoyoso NIP : 19670102 200212 2 002
Tiba tanggal : 26 Oktober 2019
Kembali Tanggal : 26 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel : Wonoyoso

...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec. Buaran Kab. Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp. (0285) 4415372 E-mail: puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - T U GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 Siti Khotimah, SKM Penata / III c 19710102 200604 2 002 Puskesmas Buaran
2 Ika Novianti, SKM - - Puskesmas Buaran

Kegiatan Pembinaan Paska Pemberdayaan Termasuk Desa Yang Melaksanaan

Maksud pelaksanaan tugas :
STBM
Tempat Tujuan : Bligo
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 12 November 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes

Telah Tiba di : Bligo NIP : 19670102 200212 2 002
Tiba tanggal : 12 November 2019
Kembali Tanggal : 12 November 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel : Bligo

...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec. Buaran Kab. Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp. (0285) 4415372 E-mail: puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - T U GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 Siti Khotimah, SKM Penata / III c 19710102 200604 2 002 Puskesmas Buaran
2 Ika Novianti, SKM - - Puskesmas Buaran

Kegiatan Pembinaan Paska Pemberdayaan Termasuk Desa Yang Melaksanaan

Maksud pelaksanaan tugas :
STBM
Tempat Tujuan : Pakumbulan
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 14 November 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes

Telah Tiba di : Pakumbulan NIP : 19670102 200212 2 002
Tiba tanggal : 14 November 2019
Kembali Tanggal : 14 November 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel : Pakumbulan

...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec. Buaran Kab. Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp. (0285) 4415372 E-mail: puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - T U GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 Siti Khotimah, SKM Penata / III c 19710102 200604 2 002 Puskesmas Buaran
2 Ika Novianti, SKM - - Puskesmas Buaran

Kegiatan Pembinaan Paska Pemberdayaan Termasuk Desa Yang Melaksanaan

Maksud pelaksanaan tugas :
STBM
Tempat Tujuan : Watusalam
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 02 November 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes

Telah Tiba di : Watusalam NIP : 19670102 200212 2 002
Tiba tanggal : 02 November 2019
Kembali Tanggal : 02 November 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel : Watusalam

...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec. Buaran Kab. Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp. (0285) 4415372 E-mail: puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - T U GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 Siti Khotimah, SKM Penata / III c 19710102 200604 2 002 Puskesmas Buaran
2 Ika Novianti, SKM - - Puskesmas Buaran

Kegiatan Pembinaan Paska Pemberdayaan Termasuk Desa Yang Melaksanaan

Maksud pelaksanaan tugas :
STBM
Tempat Tujuan : Simbang Wetan
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 31 Oktober 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes

Telah Tiba di : Simbang Wetan NIP : 19670102 200212 2 002
Tiba tanggal : 31 Oktober 2019
Kembali Tanggal : 31 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel : Simbang Wetan

...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec. Buaran Kab. Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp. (0285) 4415372 E-mail: puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - T U GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 Siti Khotimah, SKM Penata / III c 19710102 200604 2 002 Puskesmas Buaran
2 Ika Novianti, SKM - - Puskesmas Buaran

Kegiatan Pembinaan Paska Pemberdayaan Termasuk Desa Yang Melaksanaan

Maksud pelaksanaan tugas :
STBM
Tempat Tujuan : Simbang Kulon
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 29 Oktober 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes

Telah Tiba di : Simbang Kulon NIP : 19670102 200212 2 002
Tiba tanggal : 29 Oktober 2019
Kembali Tanggal : 29 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel : Simbang Kulon

...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec. Buaran Kab. Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp. (0285) 4415372 E-mail: puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - T U GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 Siti Khotimah, SKM Penata / III c 19710102 200604 2 002 Puskesmas Buaran
2 Ika Novianti, SKM - - Puskesmas Buaran

Kegiatan Pembinaan Paska Pemberdayaan Termasuk Desa Yang Melaksanaan

Maksud pelaksanaan tugas :
STBM
Tempat Tujuan : Kertijayan
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 28 Oktober 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes

Telah Tiba di : Kertijayan NIP : 19670102 200212 2 002
Tiba tanggal : 28 Oktober 2019
Kembali Tanggal : 28 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel : Kertijayan

...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec. Buaran Kab. Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp. (0285) 4415372 E-mail: puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - T U GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 Siti Khotimah, SKM Penata / III c 19710102 200604 2 002 Puskesmas Buaran
2 Ika Novianti, SKM - - Puskesmas Buaran

Kegiatan Pembinaan Paska Pemberdayaan Termasuk Desa Yang Melaksanaan

Maksud pelaksanaan tugas :
STBM
Tempat Tujuan : Paweden
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 04 November 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes

Telah Tiba di : Paweden NIP : 19670102 200212 2 002
Tiba tanggal : 04 November 2019
Kembali Tanggal : 04 November 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel : Paweden

...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KANTOR / DINAS : DINAS KESEHATAN KAB. PEKALONGAN
BLUD : PUSKESMAS BUARAN Lembar ke I/II/III
TAHUN ANGGARAN : 2019 NO : / / 2019
SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN
Barang - barang yang termaksud telah
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas Buaran masuk buku persediaan / inventaris
pada tanggal :
Uang sejumlah : Rp 400,000 Jml kotor Pajak Jml Bersih
( Empat ratus ribu rupiah ) Rp 400,000 Rp 20,000 Rp 380,000
Yaitu untuk pembayaran : Transport Petugas Puskesmas dalam rangka Kegiatan Pembinaan Paska
Pemberdayaan Termasuk Desa Yang Melaksanaan STBM
di Desa/Kel. : Wonoyoso, Kertijayan, Simbang Kulon, Simbang Wetan

Pada tanggal : 26, 28, 29, 31 Oktober 2019

Pengeluaran / pembelian dilakukan

berdasarkan

TELAH DIVERIVIKASI

No Nama Jabatan Gol Frek Unit Cost Jumlah Pajak Jumlah Tanda Tangan
(kl) (Rp) Diterima
1 Siti Khotimah, SKM Sanitaran III 4 Rp 50000 Rp 200000 Rp 10000 Rp 190000 1

2 Ika Novianti, SKM Sanitaran - 4 Rp 50000 Rp 200000 Rp 10000 Rp 190000 2

Jumlah Rp 400000 Rp 20000 Rp 380000

Berguna untuk kegiatan : Belanja Barang & Jasa

Kode Rekening : 1.02.10201.34.06.2.2.25.01

Kuasa Pengguna Anggaran / Pemimpin Bendahara Pengeluaran BLUD

BLUD Puskesmas Buaran Pejabat Teknis Puskesmas Buaran
Kabupaten Pekalongan Blud Puskesmas Buaran

dr. Endah Winarti, M.Kes Sukristiawan Anike Ratnawati, Amg

NIP. 19670102 200212 2 002 NIP. 19800128 201406 1 001 NIP. 19700811 199303 2 005

DAFTAR LAMPIRAN PENERIMAAN TRANSPOT KEGIATAN SURVAILEN GIZI BURUK

Tanggal 31 Januari 2017

No Nama Gol/Pangkat jml hari Unit Cost Jumlah Pph.21 Jml Terima Tanda Tangan

1 Anike Ratnawati III a 10 Rp 50,000 Rp 500,000 Rp 25,000 Rp 475,000 1.

Rp 50,000 Rp 500,000 Rp 25,000 Rp 475,000

Mengetahui Buaran 31 Januari 2017

Kepala Puskesmas Buaran Tim Pengelola BOK Puskesmas
Dinkes Kab. Pekalongan Sekretaris

drg. Nuryawan Cahya Putra Anisah

Nip. 197107022003121004 Nip. 196701222007012005
1650000 150000

272727
Rp 86,364