KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 10/VER/XI/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 20
November 2018, Nomor : R/21/XI/2018/RESKRIM yang ditandatangani oleh Sutejo, S.H,
pangkat AKP NRP: 78032779,dan diterima hari Selasa tanggal 20 November 2018 pukul
04.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Anang sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada hari Selasa 20 November 2018 pukul
04.10 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa seorang laki-laki yang
berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama
Muchammad Dicky Septiadi, berumur kurang lebih dua puluh tiga, mahasiswa, alamat Jalan
Bulat Dahlia II/48, Semarang. Berdasarkan surat permintaan di atas, orang tersebut diduga
telah mengalami kekerasan fisik -------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar tubuh yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI -----------------------------------------
tanggal dua puluh November dua ribu delapan belas----------------------------------------
1. Identitas Umum :-------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------------------
b. Umur : dua puluh tahun sampai dua puluh lima tahun ---------------------------------------
c. Panjang badan : seratus tujuh puluh delapan sentimeter-------------------------------------
d. Berat badan : Tujuh puluh tiga kilogram-------------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang-----------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : lurus, pendek, hitam---------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:-------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada ------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------
 c. Cacat fisik : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :
 Kaos pendek, bahan katun, warna hitam, merek “GUCCI”, ukuran L----------------
 Celana pendek, bahan jeans, warna biru, merek “LEVIS”, tanpa ukuran------------
 Sepasang sendal, bahan karet, warna putih dengan tali berwarna hijau, merek
“GUCCI” ukuran empat puluh tiga--------------------------------------------------------
e. Perhiasan : Terdapat tiga buah gelang, gelang pertama tersusun dari manik-manik
berwarna hitam, gelang kedua tersusun berbahan tali dengan dasar berwarna putih dan
corak warna-warni, gelang ketiga tersusun dari manik-manik berwarna abu-abu gelap
B. Keadaan Umum---------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh--------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : delapan puluh kali per menit----------------------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh kali per menit-----------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa--------------------
e. Suhu badan : tiga puluh tujuh koma lima derajat celsius.------------------------------------
C. Kelainan-kelainan fisik :----------------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
b. Dahi : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------------------
c. Wajah : terdapat luka memar disekitar mata kiri. Batas kanan luka memar dua
sentimeter dari garis tengah tubuh, batas kiri lima sentimeter dari garis tengah tubuh,
batas atas nol koma lima sentimeter dari garis mendatar yang melewati bola mata kiri.
Batas bawah luka tiga sentimeter dari garis mendatar yang melewati bola mata kiri.
Batas bawah luka tiga sentimeter dari garis mendatar yang melewati bola mata kiri.
Bentuk luka tidak teratur. Ukuran panjang lima sentimeter, lebar tiga sentimeter,
tinggi nol koma lima sentimeter, batas tidak tegas, tepi tidak rata, warna kemerahan
pada perabaan teraba penonjolan.---------------------------------------------------------------
d. Leher : tidak ada tanda-tanda kekerasan -------------------------------------------------------
e. Bahu : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------------------
f. Dada : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------------------
g. Punggung : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------------
h. Perut : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------------------
i. Anggota gerak--------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas kanan : tidak ada tanda-tanda kekerasan---------------------------
- Anggota gerak atas kiri : tidak ada tanda-tanda kekerasan -----------------------------
- Anggota gerak bawah kanan : tidak ada tanda-tanda kekerasan.----------------------
- Anggota gerak bawah kiri : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu:----------------------------------------------------------------------------
a. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------
 - Alis mata : warna hitam, tidak ada kelainan-----------------------------------------------
- Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan----------------------------------------------
- Kelopak mata : tidak ada tanda-tanda kekerasan -----------------------------------------
- Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------
- Selaput biji mata : terdapat kemerahan, ---------------------------------------------------
- Selaput bening mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------------
- Manik mata : bentuk bulat, simetris kanan dan kiri, hitam, tidak ada kelainan ------
- Pelangi mata : hitam, tidak ada kelainan --------------------------------------------------
b. Hidung :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
- Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda-tanda kekerasan -----------------------------
- Lubang Hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
c. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
- Permukaan daun telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------
- Lubang telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
d. Mulut :----------------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir atas : tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------------------------
- Bibir bawah : tidak ada tanda-tanda kekerasan -------------------------------------------
- Selaput lendir mulut : tidak ada tanda-tanda kekerasan ---------------------------------
- Lidah : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------------
- Langit – langit mulut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------
- Gigi geligi :
 Gigi rahang atas : jumlah lengkap, tidak ada kelainan------------------------------
 Gigi rahang bawah :jumlah lengkap, tidak ada kelainan----------------------------

KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa
telah diperiksa korban hidup berjenis kelamin laki-laki, usia antara dua puluh sampai dua
puluh lima tahun, warna kulit sawo matang. Didapatkan luka di wajah berupa luka memar
akibat kekerasan fisik karena benda tumpul. Hal tersebut mengakibatkan halangan dalam
pekerjaan sebagai model untuk sementara waktu. Luka tersebut diharapkan akan sembuh
dalam waktu kurang lebih satu minggu------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------
 Semarang, 20 November 2018
Dokter yang Memeriksa,

dr. Anang

LAMPIRAN FOTO