FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama HERMENEGILDO SOARES, S.SOS 1 Nama LIDWINA A. SAPUTRI, A.Md.KL

2 NIP 19680112 198803 1 007 2 NIP 19860411 200903 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / III b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Sanitarian Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Camplong 5 Unit Kerja Puskesmas Camplong
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Menyusun TOR tingkat puskesmas 0.027 1 TOR 100 12 Bulan -
2 Mengumpulkan data tingkat puskesmas 4.608 96 laporan 100 12 Bulan -
3 Mengolah data tingkat puskesmas 5.472 96 laporan 100 12 Bulan -
4 Menganalisa data sederhana tingkat puskesmas 6.144 96 laporan 100 12 Bulan -
5 Menyusun rancangan tingkat puskesmas 2.4 12 rancangan 100 12 Bulan -
6 Menyajikan racangan tingkat puskesmas 0.336 12 rancangan 100 12 Bulan -
7 Menyempurnakan rancangan tingkat puskesmas 2.16 12 rancangan 100 12 Bulan -
8 Menyusun rancangan 3 bulanan tingkat puskesmas 0.512 4 rancangan 100 12 Bulan -
9 Menyusun rancangan bulanan tingkat puskesmas 1.536 12 rancangan 100 12 Bulan -
10 Menyusun rancangan operasional tingkat puskesmas 0.416 4 rancangan 100 12 Bulan -
Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/petunjuk pelaksanaan/menyusun
11 0.092 1 juklak 100 12 Bulan -
data/literatur
12 Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peratuaran 0.54 1 laporan 100 12 Bulan -
13 Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman 0.068 1 laporan 100 12 Bulan -
14 Melaksanakan study kelayakan
a Menyiapkan lapangan 7.68 16 laporan 100 12 Bulan -
b Melaksanakan study 38.4 16 laporan 100 12 Bulan -
c Mengolah data 7.68 16 laporan 100 12 Bulan -
15 Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
a Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 5.76 96 laporan 100 12 Bulan -
b Melakukan pengolahan data
- Secara Manual 0.432 12 laporan 100 12 Bulan -
- Dengan alat bantu elektronik 0.84 12 laporan 100 12 Bulan -
16 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
- Sederhana 1.728 96 laporan 100 12 Bulan -
- Konvensional 2.688 96 laporan 100 12 Bulan -
b Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
- Sederhana 2.688 96 laporan 100 12 Bulan -
- Konvensional 7.68 96 laporan 100 12 Bulan -
- Canggih
c Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok I
- Sederhana 0.288 32 sampel 100 12 Bulan -
- Konvensional 0.768 32 sampel 100 12 Bulan -
d Mengambil sampel obyek kelompok II
- Sederhana 0.768 32 sampel 100 12 Bulan -
- Konvensional 2.24 32 sampel 100 12 Bulan -
- Canggih
2 Tindak lanjut pengawasan
a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok I
1 Awal
- Sederhana 0.018 2 rekomendas 100 12 Bulan -
- Konvensional 0.032 2 rekomendas 100 12 Bulan -
2 Lanjut
- Sederhana 0.1 2 rekomendas 100 12 Bulan -
- Konvensional 0.2 2 rekomendas 100 12 Bulan -
b Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok II
1 Awal
- Sederhana 0.032 2 rekomendas 100 12 Bulan -
- Konvensional 0.08 2 rekomendas 100 12 Bulan -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
c Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok I
1 Awal
- Lokal 0.032 2 laporan 100 12 Bulan -
- Regional 0.08 2 laporan 100 12 Bulan -
d Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok II
1 Awal
Lokal 0.1 2 laporan 100 12 Bulan -
Regional 0.24 2 laporan 100 12 Bulan
17 Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan
1 Persiapan kegiatan
a Identifikasi perilaku
- Membuat Instrumen
* Sederhana 0.024 1 instrumen 100 12 Bulan -
* Lanjut 0.08 1 instrumen 100 12 Bulan -
- Mengumpulkan data
* Primer 1.12 8 laporan 100 12 Bulan -
* Sekunder 0.32 8 laporan 100 12 Bulan -
b Menganalisa perilaku
1 Tabulasi dan pengumpulan data
* Sederhana 0.192 8 laporan 100 12 Bulan -
* Lanjut 0.72 8 laporan 100 12 Bulan -
2 Analisis 100 12 Bulan -
* Sederhana 0.032 1 laporan 100 12 Bulan -
* Lanjut 0.06 1 laporan 100 12 Bulan -
3 Kesimpulan 0.04 1 laporan 100 12 Bulan -
2 Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat 100 12 Bulan -
a Perencanaan 100 12 Bulan -
* Sederhana 0.016 2 rencana 100 12 Bulan -
* Lanjut 0.48 2 rencana 100 12 Bulan -
Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas
b 100 12 Bulan -
kesehatan lingkungan
* Sederhana 0.128 16 materi 100 12 Bulan -
* Lanjut 3.2 16 materi 100 12 Bulan -
c Mempersiapkan dan memelihara alat peraga
3 Melakukan pemberdayaan
a Pemberdayaan individu
* Umum 85.24 2,131 laporan 100 12 Bulan -
* Potensial 63.9 1,065 laporan 100 12 Bulan -
b Pemberdayaan kelompok
* Umum 14.48 362 laporan 100 12 Bulan -
* Potensial 21.72 362 laporan 100 12 Bulan -
c Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat 6.4 8 laporan 100 12 Bulan -
d Membuat laporan hasil pemberdayaan 0.256 8 laporan 100 12 Bulan -
4 Mengerakan dan mengerahkan kelompok masyarakat
a Persiapan
* Pengumpulan data tentang masalah kesehatan 0.896 8 laporan 100 12 Bulan -
* Tabulasi dan pengolahan data 1.68 12 laporan 100 12 Bulan -
b Pelaksanaan Penggerakan
1 Konsultasi dengan pejabat berwenang/tokoh masyarakat/t 0.216 12 laporan 100 12 Bulan -
2 Pertemuan lintas sektor 0.192 12 laporan 100 12 Bulan -
3 Mendapatkan kader
* Mendapatkan calon 0.896 16 laporan 100 12 Bulan -
* Melatih kader 0.84 4 laporan 100 12 Bulan -
* Membina kader 0.24 4 laporan 100 12 Bulan -
4 Membimbing survei desa sendiri 1.92 8 laporan 100 12 Bulan -
18 Melaksnakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral 100 12 Bulan -
- Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Pramuka PKK karang 6 12 kali 100 12 Bulan -
JUMLAH AK

Camplong, 08 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HERMENEGILDO SOARES, S.SOS LIDWINA A. SAPUTRI, A.Md.KL

Nip. 19680112 198803 1 007 Nip.19860411 200903 2 008
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 08 Januari s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI NILAI

PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Menyusun TOR tingkat puskesmas 0.03 0.027 1 TOR 100 12 Bulan - 0.027 1 TOR 79 12 Bulan - 255.00 85.00

2 Mengumpulkan data tingkat puskesmas 0.05 4.608 96 laporan 100 12 Bulan - 4.608 96 laporan 78 12 Bulan - 254.00 88.00

3 Mengolah data tingkat puskesmas 0.06 5.472 96 laporan 100 12 Bulan - 5.472 96 laporan 78 12 Bulan - 254.00 85.00

4 Menganalisa data sederhana tingkat puskesmas 0.06 6.144 96 laporan 100 12 Bulan - 6.144 96 laporan 79 12 Bulan - 255.00 86.00

5 Menyusun rancangan tingkat puskesmas 0.20 2.4 12 rancanga 100 12 Bulan - 2.4 12 rancangan 78 12 Bulan - 254.00 88.00

6 Menyajikan racangan tingkat puskesmas 0.03 0.336 12 rancanga 100 12 Bulan - 0.336 12 rancangan 78 12 Bulan - 254.00 88.00

7 Menyempurnakan rancangan tingkat puskesmas 0.18 2.16 12 rancanga 100 12 Bulan - 2.16 12 rancangan 79 12 Bulan - 255.00 88.00

8 Menyusun rancangan 3 bulanan tingkat puskesmas 0.13 0.512 4 rancanga 100 12 Bulan - 0.512 4 rancangan 78 12 Bulan - 254.00 88.00

9 Menyusun rancangan bulanan tingkat puskesmas 0.13 1.584 12 rancanga 100 12 Bulan - 1.536 12 rancangan 78 12 Bulan - 254.00 84.67

10 Menyusun rancangan operasional tingkat puskesmas 0.1 0.416 4 rancanga 100 12 Bulan - 0.416 4 rancangan 79 12 Bulan - 255.00 85.00

Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/petunjuk pelaksanaan/menyusun 254.00 88.00

11 0.09 0.092 1 juklak 100 12 Bulan - 0 1 juklak 78 12 Bulan -
data/literatur
12 Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peratuaran 0.05 0.054 1 laporan 100 12 Bulan - 0.54 1 laporan 78 12 Bulan - 355.00 97.00

13 Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman 0.07 0.068 1 laporan 100 12 Bulan - 0.068 1 laporan 78 12 Bulan - 355.00 97.00

14 Melaksanakan study kelayakan

a Menyiapkan lapangan 0.48 7.68 16 laporan 100 12 Bulan - 7.68 16 laporan 78 12 Bulan - 254.00 88.00

b Melaksanakan study 2.40 38.4 16 laporan 100 12 Bulan - 38.4 16 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00

c Mengolah data 0.48 7.68 16 laporan 100 12 Bulan - 7.68 16 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00

15 Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan ###

a Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 0.06 5.952 96 laporan 100 12 Bulan - 5.76 96 laporan 78 12 Bulan - 254.00 88.00

b Melakukan pengumpulan data primer 0.02 2.304 96 laporan 100 12 Bulan 2.304 96 laporan 78 12 Bulan 254.00 88.00

c Melakukan pengolahan data

- Secara Manual 0.04 0.432 12 laporan 100 12 Bulan - 0.432 12 laporan 78 12 Bulan - 254.00 86.00

- Dengan alat bantu elektronik ### 0.84 12 laporan 100 12 Bulan - 0.84 12 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00

16 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan

1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
- Sederhana 0.02 1.728 96 laporan 100 12 Bulan - 1.728 96 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00

b Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II

- Sederhana 0.03 2.688 96 laporan 100 12 Bulan - 2.688 96 laporan 78 12 Bulan - 254.00 88.00

Konvensional 0.08 7.68 96 laporan 100 12 Bulan 7.68 96 laporan

c Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok I
- Sederhana 0.01 0.288 32 sampel 100 12 Bulan - 0.288 32 sampel 79 12 Bulan - 255.00 88.00
 TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Konvensional 0.02 0.768 32 sampel 100 12 Bulan 32 sampel 79 12 Bulan 255.00 88.00
 TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

d Mengambil sampel obyek kelompok II

- Sederhana 0.02 0.768 32 sampel 100 12 Bulan - 0.768 32 sampel 80 12 Bulan - 256.00 88.00

Konvensional 0.07 2.24 32 sampel 100 12 Bulan 2.24 32 sampel 80 12 Bulan 256.00 89.00

2 Tindak lanjut pengawasan

a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok I
1 Awal
- Sederhana 0.01 0.036 4 rekomend 100 12 Bulan - 0.036 4 rekomendas 79 12 Bulan - 255.00 100.00

2 Lanjut
- Sederhana 0.02 0.096 4 rekomend 100 12 Bulan - 0.2 4 rekomendas 79 12 Bulan - 255.00 100.00

b Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok II

1 Awal
- Sederhana 0.02 0.032 2 rekomend 100 12 Bulan - 0.032 2 rekomendas 79 12 Bulan - 255.00 89.00

Konvensional 0.04 0.08 2 rekomendasi

c Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok I
1 Awal
- Lokal 0.02 0.032 2 laporan 100 12 Bulan - 0.192 12 laporan 79 12 Bulan - 355.00 100.00

Regional 0.04 0.08 2 laporan 100 12 Bulan 0.192 12 laporan 80 12 Bulan 355.00 88.00

d Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok II

1 Awal
Lokal 0.05 0.1 2 laporan 100 12 Bulan - 0.6 12 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00

Regional 0.12 0.24 2 laporan 100 12 Bulan 0.6 12 laporan 79 12 Bulan 255.00 89.00

Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan

17
lingkungan
1 Persiapan kegiatan
a Identifikasi perilaku
- Membuat Instrumen
* Sederhana 0.02 0.024 1 instrumen 100 12 Bulan - 0.024 1 instrumen 79 12 Bulan - 355.00 88.00

Lanjut 0.08 0.08 1 instrumen 100 12 Bulan 0.08 1 instrumen 79 12 Bulan 355.00 82.00

- Mengumpulkan data
* Primer 0.14 1.12 8 laporan 100 12 Bulan - 1.12 8 laporan 79 12 Bulan - 255.00 86.00

* Sekunder 0.04 0.32 8 laporan 100 12 Bulan - 0.32 8 laporan 79 12 Bulan - 255.00 87.00

b Menganalisa perilaku
1 Tabulasi dan pengumpulan data
* Sederhana 0.02 0.192 8 laporan 100 12 Bulan - 0.192 8 laporan 79 12 Bulan - 255.00 85.00

Lanjut 0.09 0.72 8 laporan 100 12 Bulan 0.72 8 laporan 80 12 Bulan 255.00 88.00

2 Analisis
* Sederhana 0.03 0.032 1 laporan 100 12 Bulan - 0.032 1 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00

Lanjut 0.06 0.06 1 laporan 100 12 Bulan 0.06 1 laporan 80 12 Bulan 260.00 87.00
 TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

3 Kesimpulan 0.04 0.04 1 laporan 100 12 Bulan - 0.04 1 laporan 100 12 Bulan - 276.00 86.00
 TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

2 Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat

a Perencanaan
* Sederhana 0.01 0.016 2 rencana 100 12 Bulan - 0.016 2 rencana 79 12 Bulan - 255.00 88.00

* Lanjut 0.24 0.48 2 rencana 100 12 Bulan - 0.48 2 rencana 78 12 Bulan - 254.00 89.00

3 Melakukan pemberdayaan
a Pemberdayaan individu
* Umum 0.01 17.048 2,131 laporan 100 12 Bulan - 0.48 12 laporan 79 12 Bulan - 355.00 87.00

* Potensial 0.02 21.3 1,065 laporan 100 12 Bulan - 0.72 12 laporan 78 12 Bulan - 355.00 87.00

b Pemberdayaan kelompok
* Umum 0.04 14.48 362 laporan 100 12 Bulan - 14.48 362 laporan 79 12 Bulan - 355.00 88.00

* Potensial 0.06 21.72 362 laporan 100 12 Bulan - 21.72 362 laporan 78 12 Bulan - 354.00 89.00

c Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat 0.8 6.4 8 laporan 100 12 Bulan - 6.4 8 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00

d Membuat laporan hasil pemberdayaan 0.03 0.256 8 laporan 100 12 Bulan - 0.256 8 laporan 78 12 Bulan - 254.00 86.00

4 Menggerakan dan mengerahkan kelompok masyaraka poensial

a Persiapan
* Pengumpulan data tentang masalah kesehatan 0.11 0.896 8 laporan 100 12 Bulan - 0.896 8 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00

* Tabulasi dan pengolahan data 0.14 1.68 12 laporan 100 12 Bulan - 1.68 12 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00

b Pelaksanaan Penggerakan
1 Konsultasi dengan pejabat berwenang/tokoh masyarakat/toko 0.02 0.216 12 laporan 100 12 Bulan - 0.216 12 laporan 79 12 Bulan - 355.00 89.00

2 Pertemuan lintas sektor 0.02 0.192 12 laporan 100 12 Bulan - 0.192 12 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00

3 Mendapatkan kader
* Mendapatkan calon 0.06 0.896 16 laporan 100 12 Bulan - 0.896 16 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00

* Melatih kader 0.21 0.84 4 laporan 100 12 Bulan - 0.84 4 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00

* Membina kader 0.06 0.24 4 laporan 100 12 Bulan - 0.24 4 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00

4 Membimbing survei desa sendiri 0.24 1.92 8 laporan 100 12 Bulan - 1.92 8 laporan 78 12 Bulan - 354.00 89.00

18 Melaksanakan kegiaatan lintas program dan lintas sektoral

Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka PKK, karang 0,5 355.00 88.00
6 12 kali 100 12 Kali 6 2 laporan 78 12 kali
taruna dll)
8 201 5,113 (1.76*I8-P8)/I8)*100)
76.65
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Camplong, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

HERMENEGILDO SOARES, S.SOS

NIP. 19680112 198803 1007
8. REKOMENDASI PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

JANUARI S/D DESEMBER 2018

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUPANG

1. YANG DINILAI

a. N a m a LIDWINA A. SAPUTRI, A.Md.KL

b. N I P 19860411 200903 2 008

9. DIBUAT TANGGAL 31-12-2018
PEJABAT PENILAI,
c. Pangkat. Golongan Ruang Penata Muda / III a

d. Jabatan Sanitarian Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi Puskesmas Camplong

HERMENEGILDO SOARES, S.SOS

2. PEJABAT PENILAI
NIP 19680112 198803 1007

a. N a m a HERMENEGILDO SOARES, S.SOS

10. DITERIMA TANGGAL 07-01-2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL
b. N I P 19680112 198803 1007
YANG DINILAI,

c. Pangkat. Golongan Ruang Penata Muda Tk I / III b

d. Jabatan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Camplong

LIDWINA A. SAPUTRI, A.Md.KL
NIP .19860411 200903 2 008
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a MARIA R.LINO, S.KM

11. DITERIMA TANGGAL 08-01-2019
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
b. N I P 19610717 198212 2 002

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina / IV a

d. Jabatan Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

MARIA R.LINO, S.KM
 NIP. 19610717 198212 2 002
e. Unit Organisasi Dinas Ksehatan Kabupaten Kupang

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 76.65 x 60% 45.99

1. Orientasi Pelayanan 77.30 (Baik)

2. Integritas 77.20 (Baik)

3. Komitmen 77.20 (Baik)

4. Disiplin 77.20 (Baik)

b. Perilaku
Kerja 5. Kerjasama 77.25 (Baik)

Tanggal, ......................
6. Kepemimpinan - -

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Jumlah 386.15

Nilai rata - rata 77.23 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 77.23 x 40% 30.892

76.88
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,......................... Tanggal, ......................

 4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 406,29 x 60 % 243.774
1. Orientasi Pelayanan 82 Baik
2. Integritas 84 Baik
3. Komitmen 85 Baik
4. Disiplin 86 Baik
b. Perilaku 5. Kerjasama 87 Baik
Kerja 6. Kepemimpinan -
Jumlah 424
Nilai rata - rata 84.8
Nilai Perilaku Kerja 84,8 x 40 % 33.92

NILAI PRESTASI KERJA 277.694

(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...................................
 Oelamasi, 31 Desember 2014
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kupang,

Maclon Joni Nomseo, S.IP

NIP. 19631130 198701 1 003
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2018
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.James Siagian 1 Nama Marthati B. Holbala, S.KM
2 NIP 19700827 200903 1 001 2 NIP 19850320 200903 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Sanitarian Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Oemasi 5 Unit Kerja Puskesmas Oemasi
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Menyusun TOR tingkat puskesmas 0.027 1 TOR 100 12 Bulan -
2 Mengumpulkan data tingkat puskesmas 4.608 96 laporan 100 12 Bulan -
3 Mengolah data tingkat puskesmas 5.472 96 laporan 100 12 Bulan -
4 Menganalisa data sederhana tingkat puskesmas 6.144 96 laporan 100 12 Bulan -
5 Menyusun rancangan tingkat puskesmas 2.4 12 rancangan 100 12 Bulan -
6 Menyajikan racangan tingkat puskesmas 0.336 12 rancangan 100 12 Bulan -
7 Menyempurnakan rancangan tingkat puskesmas 2.16 12 rancangan 100 12 Bulan -
8 Menyusun rancangan 3 bulanan tingkat puskesmas 0.512 4 rancangan 100 12 Bulan -
9 Menyusun rancangan bulanan tingkat puskesmas 1.536 12 rancangan 100 12 Bulan -
10 Menyusun rancangan operasional tingkat puskesmas 0.416 4 rancangan 100 12 Bulan -
11 Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/petunjuk pelaksanaan/menyusun data/literatur 0.092 1 juklak 100 12 Bulan -
12 Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peratuaran 0.54 1 laporan 100 12 Bulan -
13 Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman 0.068 1 laporan 100 12 Bulan -
14 Melaksanakan study kelayakan
a Menyiapkan lapangan 7.68 16 laporan 100 12 Bulan -
b Melaksanakan study 38.4 16 laporan 100 12 Bulan -
c Mengolah data 7.68 16 laporan 100 12 Bulan -
15 Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
a Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 5.76 96 laporan 100 12 Bulan -
b Melakukan pengolahan data
- Secara Manual 0.432 12 laporan 100 12 Bulan -
- Dengan alat bantu elektronik 0.84 12 laporan 100 12 Bulan -
16 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
- Sederhana 1.728 96 laporan 100 12 Bulan -
- Konvensional 2.688 96 laporan 100 12 Bulan -
b Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
- Sederhana 2.688 96 laporan 100 12 Bulan -
- Konvensional 7.68 96 laporan 100 12 Bulan -
- Canggih
c Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok I
- Sederhana 0.288 32 sampel 100 12 Bulan -
- Konvensional 0.768 32 sampel 100 12 Bulan -
d Mengambil sampel obyek kelompok II
- Sederhana 0.768 32 sampel 100 12 Bulan -
- Konvensional 2.24 32 sampel 100 12 Bulan -
- Canggih
2 Tindak lanjut pengawasan
a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok I
1 Awal
- Sederhana 0.018 2 rekomendas 100 12 Bulan -
- Konvensional 0.032 2 rekomendas 100 12 Bulan -
2 Lanjut
- Sederhana 0.1 2 rekomendas 100 12 Bulan -
- Konvensional 0.2 2 rekomendas 100 12 Bulan -
b Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok II
1 Awal
- Sederhana 0.032 2 rekomendas 100 12 Bulan -
- Konvensional 0.08 2 rekomendas 100 12 Bulan -
 c Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok I
1 Awal
- Lokal 0.032 2 laporan 100 12 Bulan -
- Regional 0.08 2 laporan 100 12 Bulan -
d Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok II
1 Awal
Lokal 0.1 2 laporan 100 12 Bulan -
Regional 0.24 2 laporan 100 12 Bulan
17 Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan
1 Persiapan kegiatan
a Identifikasi perilaku
- Membuat Instrumen
* Sederhana 0.024 1 instrumen 100 12 Bulan -
* Lanjut 0.08 1 instrumen 100 12 Bulan -
- Mengumpulkan data
* Primer 1.12 8 laporan 100 12 Bulan -
* Sekunder 0.32 8 laporan 100 12 Bulan -
b Menganalisa perilaku
1 Tabulasi dan pengumpulan data
* Sederhana 0.192 8 laporan 100 12 Bulan -
* Lanjut 0.72 8 laporan 100 12 Bulan -
2 Analisis 100 12 Bulan -
* Sederhana 0.032 1 laporan 100 12 Bulan -
* Lanjut 0.06 1 laporan 100 12 Bulan -
3 Kesimpulan 0.04 1 laporan 100 12 Bulan -
2 Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat
a Perencanaan 100 12 Bulan -
* Sederhana 0.016 2 rencana 100 12 Bulan -
* Lanjut 0.48 2 rencana 100 12 Bulan -

Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas

b
kesehatan lingkungan

* Sederhana 0.128 16 materi 100 12 Bulan -

* Lanjut 3.2 16 materi 100 12 Bulan -
c Mempersiapkan dan memelihara alat peraga
3 Melakukan pemberdayaan
a Pemberdayaan individu
* Umum 86.6 2,165 laporan 100 12 Bulan -
* Potensial 68.16 1,136 laporan 100 12 Bulan -
b Pemberdayaan kelompok
* Umum 14.48 362 laporan 100 12 Bulan -
* Potensial 21.72 362 laporan 100 12 Bulan -
c Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat 6.4 8 laporan 100 12 Bulan -
d Membuat laporan hasil pemberdayaan 0.256 8 laporan 100 12 Bulan -
4 Mengerakan dan mengerahkan kelompok masyarakat
a Persiapan
* Pengumpulan data tentang masalah kesehatan 0.896 8 laporan 100 12 Bulan -
* Tabulasi dan pengolahan data 1.68 12 laporan 100 12 Bulan -
b Pelaksanaan Penggerakan
Konsultasi dengan pejabat berwenang/tokoh
1 0.216 12 laporan 100 12 Bulan -
masyarakat/tokoh agama
2 Pertemuan lintas sektor 0.192 12 laporan 100 12 Bulan -
3 Mendapatkan kader
* Mendapatkan calon 0.896 16 laporan 100 12 Bulan -
* Melatih kader 0.84 4 laporan 100 12 Bulan -
* Membina kader 0.24 4 laporan 100 12 Bulan -
4 Membimbing survei desa sendiri 1.92 8 laporan 100 12 Bulan -
18 Melaksnakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral 100 12 Bulan -
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Pramuka PKK karang
- 6 12 kali 100 12 Bulan -
taruna dll) tiap organisasi
JUMLAH AK

Oemasi, 08 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.James Siagian Marthati B. Holbala, S.KM

19700827 200903 1 001 19850320 200903 2 017
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 08 Januari s.d. 31 Desember 2018
NILAI
TARGET REALISASI PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Menyusun TOR tingkat puskesmas 0.027 1 TOR 100 12 Bulan - 0.027 1 TOR 79 12 Bulan - 255.00 85.00
2 Mengumpulkan data tingkat puskesmas 4.608 96 laporan 100 12 Bulan - 4.608 96 laporan 78 12 Bulan - 254.00 84.67
3 Mengolah data tingkat puskesmas 5.472 96 laporan 100 12 Bulan - 5.472 96 laporan 78 12 Bulan - 254.00 84.67
4 Menganalisa data sederhana tingkat puskesmas 6.144 96 laporan 100 12 Bulan - 6.144 96 laporan 79 12 Bulan - 255.00 85.00
5 Menyusun rancangan tingkat puskesmas 2.4 12 rancangan 100 12 Bulan - 2.4 12 rancangan 78 12 Bulan - 254.00 88.00
6 Menyajikan racangan tingkat puskesmas 0.336 12 rancangan 100 12 Bulan - 0.336 12 rancangan 78 12 Bulan - 254.00 88.00
7 Menyempurnakan rancangan tingkat puskesmas 2.16 12 rancangan 100 12 Bulan - 2.16 12 rancangan 79 12 Bulan - 255.00 88.00
8 Menyusun rancangan 3 bulanan tingkat puskesmas 0.512 4 rancangan 100 12 Bulan - 0.512 4 rancangan 78 12 Bulan - 254.00 88.00
9 Menyusun rancangan bulanan tingkat puskesmas 1.584 12 rancangan 100 12 Bulan - 1.536 12 rancangan 78 12 Bulan - 254.00 84.67
10 Menyusun rancangan operasional tingkat puskesmas 0.416 4 rancangan 100 12 Bulan - 0.416 4 rancangan 79 12 Bulan - 255.00 85.00
Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/petunjuk pelaksanaan/menyusun 254.00 88.00
11 0.092 1 juklak 100 12 Bulan - 0 1 juklak 78 12 Bulan -
data/literatur
12 Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peratuaran 0.054 1 laporan 100 12 Bulan - 0.54 1 laporan 78 12 Bulan - 355.00 100.00
13 Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman 0.068 1 laporan 100 12 Bulan - 0.068 1 laporan 78 12 Bulan - 355.00 100.00
14 Melaksanakan study kelayakan
a Menyiapkan lapangan 7.68 16 laporan 100 12 Bulan - 7.68 16 laporan 78 12 Bulan - 254.00 88.00
b Melaksanakan study 38.4 16 laporan 100 12 Bulan - 38.4 16 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00
c Mengolah data 7.68 16 laporan 100 12 Bulan - 7.68 16 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00
15 Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
a Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 5.952 96 laporan 100 12 Bulan - 5.76 96 laporan 78 12 Bulan - 254.00 88.00
b Melakukan pengumpulan data primer 2.304 96 laporan 100 12 Bulan 2.304 96 laporan 78 12 Bulan 254.00 88.00
c Melakukan pengolahan data
- Secara Manual 0.432 12 laporan 100 12 Bulan - 0.432 12 laporan 78 12 Bulan - 254.00 86.00
- Dengan alat bantu elektronik 0.84 12 laporan 100 12 Bulan - 0.84 12 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00
16 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
- Sederhana 1.728 96 laporan 100 12 Bulan - 1.728 96 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00
b Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
- Sederhana 2.688 96 laporan 100 12 Bulan - 2.688 96 laporan 78 12 Bulan - 254.00 88.00
Konvensional 7.68 96 laporan 100 12 Bulan 7.68 96 laporan
c Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok I
- Sederhana 0.288 32 sampel 100 12 Bulan - 0.288 32 sampel 79 12 Bulan - 255.00 88.00
Konvensional 0.768 32 sampel 100 12 Bulan 32 sampel 79 12 Bulan 255.00 88.00
d Mengambil sampel obyek kelompok II
- Sederhana 0.768 32 sampel 100 12 Bulan - 0.768 32 sampel 80 12 Bulan - 256.00 88.00
Konvensional 2.24 32 sampel 100 12 Bulan 2.24 32 sampel 80 12 Bulan 256.00 89.00
 2 Tindak lanjut pengawasan
a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok I
1 Awal
- Sederhana 0.018 2 rekomendasi 100 12 Bulan - 0.018 2 rekomendas 79 12 Bulan - 255.00 85.00
2 Lanjut
- Sederhana 0.048 2 rekomendasi 100 12 Bulan - 0.1 2 rekomendas 79 12 Bulan - 255.00 85.00
b Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok II
1 Awal
- Sederhana 0.032 2 rekomendasi 100 12 Bulan - 0.032 2 rekomendas 79 12 Bulan - 255.00 89.00
Konvensional 0.08 2 rekomendasi
c Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok I
1 Awal
- Lokal 0.032 2 laporan 100 12 Bulan - 0.192 12 laporan 79 12 Bulan - 355.00 118.33
Regional 0.08 2 laporan 100 12 Bulan 0.192 12 laporan 80 12 Bulan 355.00 88.00
d Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok II
1 Awal
Lokal 0.1 2 laporan 100 12 Bulan - 0.6 12 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00
Regional 0.24 2 laporan 100 12 Bulan
Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan
17
lingkungan
1 Persiapan kegiatan
a Identifikasi perilaku
- Membuat Instrumen
* Sederhana 0.024 1 instrumen 100 12 Bulan - 0.024 1 instrumen 79 12 Bulan - 355.00 100.00
Lanjut 0.08 1 instrumen 100 12 Bulan 0.08 1 instrumen 79 12 Bulan 355.00 118.33
- Mengumpulkan data
* Primer 1.12 8 laporan 100 12 Bulan - 1.12 8 laporan 79 12 Bulan - 255.00 87.00
* Sekunder 0.32 8 laporan 100 12 Bulan - 0.32 8 laporan 79 12 Bulan - 255.00 87.00
b Menganalisa perilaku
1 Tabulasi dan pengumpulan data
* Sederhana 0.192 8 laporan 100 12 Bulan - 0.192 8 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.88
Lanjut 0.72 8 laporan 100 12 Bulan 0.72 8 laporan 80 12 Bulan 255.00 88.00
2 Analisis
* Sederhana 0.032 1 laporan 100 12 Bulan - 0.032 1 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00
Lanjut 0.06 1 laporan 100 12 Bulan 0.06 1 laporan 80 12 Bulan 260.00 87.00
3 Kesimpulan 0.04 1 laporan 100 12 Bulan - 0.04 1 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
 2 Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat
a Perencanaan
* Sederhana 0.016 2 rencana 100 12 Bulan - 0.016 2 rencana 79 12 Bulan - 255.00 88.00
* Lanjut 0.48 2 rencana 100 12 Bulan - 0.48 2 rencana 78 12 Bulan - 254.00 89.00
3 Melakukan pemberdayaan
a Pemberdayaan individu
* Umum 17.32 2,165 laporan 100 12 Bulan - 84.92 2,123 laporan 80 12 Bulan - 355.00 100.00
* Potensial 22.72 1,136 laporan 100 12 Bulan - 67.26 1,121 laporan 80 12 Bulan - 355.00 110.00
b Pemberdayaan kelompok
* Umum 14.48 362 laporan 100 12 Bulan - 14.48 362 laporan 79 12 Bulan - 355.00 118.33
* Potensial 21.72 362 laporan 100 12 Bulan - 21.72 362 laporan 78 12 Bulan - 354.00 118.00
c Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat 6.4 8 laporan 100 12 Bulan - 6.4 8 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00
d Membuat laporan hasil pemberdayaan 0.256 8 laporan 100 12 Bulan - 0.256 8 laporan 78 12 Bulan - 254.00 88.00
4 Menggerakan dan mengerahkan kelompok masyaraka poensial
a Persiapan
* Pengumpulan data tentang masalah kesehatan 0.896 8 laporan 100 12 Bulan - 0.896 8 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00
* Tabulasi dan pengolahan data 1.68 12 laporan 100 12 Bulan - 1.68 12 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00
b Pelaksanaan Penggerakan
Konsultasi dengan pejabat berwenang/tokoh 355.00 118.00
1 0.216 12 laporan 100 12 Bulan - 0.216 12 laporan 79 12 Bulan -
masyarakat/tokoh agama
2 Pertemuan lintas sektor 0.192 12 laporan 100 12 Bulan - 0.192 12 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00
3 Mendapatkan kader
* Mendapatkan calon 0.896 16 laporan 100 12 Bulan - 0.672 12 laporan 79 12 Bulan - 230.00 88.00
* Melatih kader 0.84 4 laporan 100 12 Bulan - 0.84 4 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00
* Membina kader 0.24 4 laporan 100 12 Bulan - 0.24 4 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00
4 Membimbing survei desa sendiri 1.92 8 laporan 100 12 Bulan - 1.92 8 laporan 78 12 Bulan - 354.00 89.00
18 Melaksanakan kegiaatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka PKK, karang 355.00 89.00
6 12 kali 100 12 Kali 6 12 laporan 78 12 kali
taruna dll)

Nilai Capaian SKP 77.94

(Baik)

Oemasi, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

dr.James Siagian
Nip.19700827 200903 1 001
8. REKOMENDASI PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

JANUARI S/D DESEMBER 2018

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUPANG

1. YANG DINILAI

a. N a m a Marthati B.Holbala, S.KM

9. DIBUAT TANGGAL 31-12-2018

b. N I P 19850320 200903 2 017
PEJABAT PENILAI,
c. Pangkat. Golongan Ruang Penata Muda / III a

d. Jabatan Sanitarian Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi Puskesmas Oemasi

dr.James Siagian
2. PEJABAT PENILAI
NIP 19700827 200903 1 001

10. DITERIMA TANGGAL 07-01-2019

a. N a m a dr.James Siagian
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
b. N I P 19700827 200903 1 001

c. Pangkat. Golongan Ruang Penata muda Tk.1/ III d

d. Jabatan Kepala Puskesmas

Marthati B.Holbala, S.KM

e. Unit Organisasi Puskesmas Oemasi
NIP 19850320 200903 2 017
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL 08-01-2019

a. N a m a MARIA R.LINO, S.KM

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

b. N I P 19610717 198212 2 002

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina / IV a

d. Jabatan Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

MARIA R.LINO, S.KM
NIP 19610717 198212 2 002
e. Unit Organisasi Dinas Ksehatan Kabupaten Kupang
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 77.94 x 60% 46.76

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)
b.
Perilaku
Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

Tanggal, .................
6. Kepemimpinan - -

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Jumlah 390

Nilai rata - rata 78.00 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 78.00 x 40% 31.2

77.96
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,......................... Tanggal, .................

 LEMBARAN CHECK LIST KELENGKAPAN BAHAN USULAN KENAIKAN PANGKAT

NO BAHAN RANGKAP KET

1 SK 80%

2 SK100%

3 SK Pangkat Terakhir

4 SK Jabatan atasan langsung (Kapus)

5 SK Pengangkat terakhir atasan langsung

6 Ijazah Legalisir basah

7 Transkrip nilai Legalisir basah

8 Karpeg Lama

9 Konfersi NIP

10 Surat Ijin belajar bagi yg penyesuai Ijazah

Kupang, 5 Januari 2017

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Hermenegildo Soares, S.Sos 1 Nama Mariance Feronika Huri Lado, A.Md.KL
2 NIP 19680112 198803 1 007 2 NIP 19850309 200803 2 002
3 Pangkat/Gol.Rua Penata Muda Tingkat I / III B 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Sanitarian Peyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Camplong 5 Unit Kerja Puskesmas Camplong
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Menyusun TOR tingkat puskesmas 0.027 1 TOR 100 12 Bulan -
2 Mengumpulkan data tingkat puskesmas 4.608 96 laporan 100 12 Bulan -
3 Mengolah data tingkat puskesmas 5.472 96 laporan 100 12 Bulan -
4 Menganalisa data sederhana tingkat puskesmas 6.144 96 laporan 100 12 Bulan -
5 Menyusun rancangan tingkat puskesmas 2.4 12 rancangan 100 12 Bulan -
6 Menyajikan racangan tingkat puskesmas 0.336 12 rancangan 100 12 Bulan -
7 Menyempurnakan rancangan tingkat puskesmas 2.16 12 rancangan 100 12 Bulan -
8 Menyusun rancangan 3 bulanan tingkat puskesmas 0.512 4 rancangan 100 12 Bulan -
9 Menyusun rancangan bulanan tingkat puskesmas 1.536 12 rancangan 100 12 Bulan -
10 Menyusun rancangan operasional tingkat puskesmas 0.416 4 rancangan 100 12 Bulan -
Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/petunjuk
11 0.092 1 juklak 100 12 Bulan -
pelaksanaan/menyusun data/literatur
12 Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peratuaran 0.54 1 laporan 100 12 Bulan -
13 Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman 0.068 1 laporan 100 12 Bulan -
14 Melaksanakan study kelayakan
a Menyiapkan lapangan 7.68 16 laporan 100 12 Bulan -
b Melaksanakan study 38.4 16 laporan 100 12 Bulan -
c Mengolah data 7.68 16 laporan 100 12 Bulan -
15 Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
a Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 5.76 96 laporan 100 12 Bulan -
b Melakukan pengolahan data
- Secara Manual 0.432 12 laporan 100 12 Bulan -
- Dengan alat bantu elektronik 0.84 12 laporan 100 12 Bulan -
16 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
- Sederhana 1.728 96 laporan 100 12 Bulan -
- Konvensional 2.688 96 laporan 100 12 Bulan -
b Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
- Sederhana 2.688 96 laporan 100 12 Bulan -
- Konvensional 7.68 96 laporan 100 12 Bulan -
- Canggih
c Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok I
- Sederhana 0.288 32 sampel 100 12 Bulan -
- Konvensional 0.768 32 sampel 100 12 Bulan -
d Mengambil sampel obyek kelompok II
- Sederhana 0.768 32 sampel 100 12 Bulan -
- Konvensional 2.24 32 sampel 100 12 Bulan -
- Canggih
2 Tindak lanjut pengawasan
a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok I
1 Awal
- Sederhana 0.018 2 rekomendasi 100 12 Bulan -
- Konvensional 0.032 2 rekomendasi 100 12 Bulan -
2 Lanjut
- Sederhana 0.1 2 rekomendasi 100 12 Bulan -
- Konvensional 0.2 2 rekomendasi 100 12 Bulan -
b Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok II
1 Awal
- Sederhana 0.032 2 rekomendasi 100 12 Bulan -
- Konvensional 0.08 2 rekomendasi 100 12 Bulan -
c Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok I
1 Awal
- Lokal 0.032 2 laporan 100 12 Bulan -
- Regional 0.08 2 laporan 100 12 Bulan -
d Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok II
1 Awal
Lokal 0.1 2 laporan 100 12 Bulan -
Regional 0.24 2 laporan 100 12 Bulan
17 Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan
1 Persiapan kegiatan
a Identifikasi perilaku
- Membuat Instrumen
* Sederhana 0.024 1 instrumen 100 12 Bulan -
* Lanjut 0.08 1 instrumen 100 12 Bulan -
- Mengumpulkan data
* Primer 1.12 8 laporan 100 12 Bulan -
* Sekunder 0.32 8 laporan 100 12 Bulan -
b Menganalisa perilaku
1 Tabulasi dan pengumpulan data
* Sederhana 0.192 8 laporan 100 12 Bulan -
* Lanjut 0.72 8 laporan 100 12 Bulan -
2 Analisis 100 12 Bulan -
* Sederhana 0.032 1 laporan 100 12 Bulan -
* Lanjut 0.06 1 laporan 100 12 Bulan -
3 Kesimpulan 0.04 1 laporan 100 12 Bulan -
2 Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat 100 12 Bulan -
a Perencanaan 100 12 Bulan -
* Sederhana 0.016 2 rencana 100 12 Bulan -
* Lanjut 0.48 2 rencana 100 12 Bulan -
b Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan 100 12 Bulan -
* Sederhana 0.128 16 materi 100 12 Bulan -
* Lanjut 3.2 16 materi 100 12 Bulan -
c Mempersiapkan dan memelihara alat peraga
3 Melakukan pemberdayaan
a Pemberdayaan individu
* Umum 85.24 2,131 laporan 100 12 Bulan -
* Potensial 63.9 1,065 laporan 100 12 Bulan -
b Pemberdayaan kelompok
* Umum 14.48 362 laporan 100 12 Bulan -
* Potensial 21.72 362 laporan 100 12 Bulan -
c Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat 6.4 8 laporan 100 12 Bulan -
d Membuat laporan hasil pemberdayaan 0.256 8 laporan 100 12 Bulan -
4 Mengerakan dan mengerahkan kelompok masyarakat
a Persiapan
* Pengumpulan data tentang masalah kesehatan 0.896 8 laporan 100 12 Bulan -
* Tabulasi dan pengolahan data 1.68 12 laporan 100 12 Bulan -
b Pelaksanaan Penggerakan
1 Konsultasi dengan pejabat berwenang/tokoh masyarakat/to 0.216 12 laporan 100 12 Bulan -
2 Pertemuan lintas sektor 0.192 12 laporan 100 12 Bulan -
3 Mendapatkan kader
* Mendapatkan calon 0.896 16 laporan 100 12 Bulan -
* Melatih kader 0.84 4 laporan 100 12 Bulan -
* Membina kader 0.24 4 laporan 100 12 Bulan -
4 Membimbing survei desa sendiri 1.92 8 laporan 100 12 Bulan -
18 Melaksnakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral 100 12 Bulan -
- Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Pramuka PKK karang 6 12 kali 100 12 Bulan -
JUMLAH AK 316

Camplong, 08 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hermenegildo Soares, S.Sos Mariance Feronika Huri Lado, A.Md.KL

Nip. 19680112 198803 1 007 Nip. 19850309 200803 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 08 Januari s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI
NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output
Kual/Mut
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya CAPAIAN SKP
u

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Menyusun TOR tingkat puskesmas 0.027 0.027 1 TOR 100 12 Bulan - 0.027 1 TOR 79 12 Bulan - 255.00 85.00
2 Mengumpulkan data tingkat puskesmas 0.048 4.608 96 laporan 100 12 Bulan - 4.608 96 laporan 78 12 Bulan - 254.00 88.00
3 Mengolah data tingkat puskesmas 0.057 5.472 96 laporan 100 12 Bulan - 5.472 96 laporan 78 12 Bulan - 254.00 85.00
4 Menganalisa data sederhana tingkat puskesmas 0.064 6.144 96 laporan 100 12 Bulan - 6.144 96 laporan 79 12 Bulan - 255.00 86.00
5 Menyusun rancangan tingkat puskesmas 0.20 2.4 12 rancangan 100 12 Bulan - 2.4 12 rancangan 78 12 Bulan - 254.00 88.00
6 Menyajikan racangan tingkat puskesmas 0.028 0.336 12 rancangan 100 12 Bulan - 0.336 12 rancangan 78 12 Bulan - 254.00 88.00
7 Menyempurnakan rancangan tingkat puskesmas 0.18 2.16 12 rancangan 100 12 Bulan - 2.16 12 rancangan 79 12 Bulan - 255.00 88.00
8 Menyusun rancangan 3 bulanan tingkat puskesmas 0.128 0.512 4 rancangan 100 12 Bulan - 0.512 4 rancangan 78 12 Bulan - 254.00 88.00
9 Menyusun rancangan bulanan tingkat puskesmas 0.132 1.584 12 rancangan 100 12 Bulan - 1.536 12 rancangan 78 12 Bulan - 254.00 84.67
10 Menyusun rancangan operasional tingkat puskesmas 0.104 0.416 4 rancangan 100 12 Bulan - 0.416 4 rancangan 79 12 Bulan - 255.00 85.00
Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/petunjuk 254.00 88.00
11 0.092 0.092 1 juklak 100 12 Bulan - 0 1 juklak 78 12 Bulan -
pelaksanaan/menyusun data/literatur
12 Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peratuaran 0.054 0.054 1 laporan 100 12 Bulan - 0.54 1 laporan 78 12 Bulan - 355.00 97.00
13 Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman 0.068 0.068 1 laporan 100 12 Bulan - 0.068 1 laporan 78 12 Bulan - 355.00 97.00
14 Melaksanakan study kelayakan
a Menyiapkan lapangan 0.48 7.68 16 laporan 100 12 Bulan - 7.68 16 laporan 78 12 Bulan - 254.00 88.00
b Melaksanakan study 2.40 38.4 16 laporan 100 12 Bulan - 38.4 16 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00
c Mengolah data 0.48 7.68 16 laporan 100 12 Bulan - 7.68 16 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00
15 Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
a Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 0.062 5.952 96 laporan 100 12 Bulan - 5.76 96 laporan 78 12 Bulan - 254.00 88.00
b Melakukan pengumpulan data primer 0.024 2.304 96 laporan 100 12 Bulan 2.304 96 laporan 78 12 Bulan 254.00 88.00
c Melakukan pengolahan data
- Secara Manual 0.036 0.432 12 laporan 100 12 Bulan - 0.432 12 laporan 78 12 Bulan - 254.00 86.00
- Dengan alat bantu elektronik 0.070 0.84 12 laporan 100 12 Bulan - 0.84 12 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00
16 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
- Sederhana 0.018 1.728 96 laporan 100 12 Bulan - 1.728 96 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00
b Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
- Sederhana 0.028 2.688 96 laporan 100 12 Bulan - 2.688 96 laporan 78 12 Bulan - 254.00 88.00
Konvensional 0.08 7.68 96 laporan 100 12 Bulan 7.68 96 laporan
c Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok I
- Sederhana 0.009 0.288 32 sampel 100 12 Bulan - 0.288 32 sampel 79 12 Bulan - 255.00 88.00
Konvensional 0.024 0.768 32 sampel 100 12 Bulan 32 sampel 79 12 Bulan 255.00 88.00
d Mengambil sampel obyek kelompok II
- Sederhana 0.024 0.768 32 sampel 100 12 Bulan - 0.768 32 sampel 80 12 Bulan - 256.00 88.00
Konvensional 0.07 2.24 32 sampel 100 12 Bulan 2.24 32 sampel 80 12 Bulan 256.00 89.00
 2 Tindak lanjut pengawasan
a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok I
1 Awal
- Sederhana 0.009 0.018 2 rekomendasi 100 12 Bulan - 0.036 4 rekomendasi 79 12 Bulan - 355.00 100.00
2 Lanjut
- Sederhana 0.024 0.048 2 rekomendasi 100 12 Bulan - 0.2 4 rekomendasi 79 12 Bulan - 355.00 100.00
b Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok II
1 Awal
- Sederhana 0.016 0.032 2 rekomendasi 100 12 Bulan - 0.032 2 rekomendasi 79 12 Bulan - 255.00 89.00
Konvensional 0.04 0.08 2 rekomendasi
c Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok I
1 Awal
- Lokal 0.016 0.032 2 laporan 100 12 Bulan - 0.192 12 laporan 79 12 Bulan - 355.00 100.00
Regional 0.04 0.08 2 laporan 100 12 Bulan 0.192 12 laporan 80 12 Bulan 355.00 88.00
d Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok II
1 Awal
Lokal 0.05 0.1 2 laporan 100 12 Bulan - 0.6 12 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00
Regional 0.12 0.24 2 laporan 100 12 Bulan 0.6 12 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00
Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan
17
lingkungan
1 Persiapan kegiatan
a Identifikasi perilaku
- Membuat Instrumen
* Sederhana 0.024 0.024 1 instrumen 100 12 Bulan - 0.024 1 instrumen 79 12 Bulan - 355.00 88.00
Lanjut 0.08 0.08 1 instrumen 100 12 Bulan 0.08 1 instrumen 79 12 Bulan 355.00 82.00
- Mengumpulkan data
* Primer 0.14 1.12 8 laporan 100 12 Bulan - 1.12 8 laporan 79 12 Bulan - 255.00 86.00
* Sekunder 0.04 0.32 8 laporan 100 12 Bulan - 0.32 8 laporan 79 12 Bulan - 255.00 87.00
b Menganalisa perilaku
1 Tabulasi dan pengumpulan data
* Sederhana 0.024 0.192 8 laporan 100 12 Bulan - 0.192 8 laporan 79 12 Bulan - 255.00 85.00
Lanjut 0.09 0.72 8 laporan 100 12 Bulan 0.72 8 laporan 80 12 Bulan 255.00 88.00
2 Analisis
* Sederhana 0.032 0.032 1 laporan 100 12 Bulan - 0.032 1 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00
Lanjut 0.06 0.06 1 laporan 100 12 Bulan 0.06 1 laporan 80 12 Bulan 260.00 87.00
3 Kesimpulan 0.04 0.04 1 laporan 100 12 Bulan - 0.04 1 laporan 100 12 Bulan - 276.00 86.00
2 Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat
a Perencanaan
* Sederhana 0.008 0.016 2 rencana 100 12 Bulan - 0.016 2 rencana 79 12 Bulan - 255.00 88.00
* Lanjut 0.24 0.48 2 rencana 100 12 Bulan - 0.48 2 rencana 78 12 Bulan - 254.00 89.00
 3 Melakukan pemberdayaan
a Pemberdayaan individu
* Umum 0.008 17.048 2,131 laporan 100 12 Bulan - 0.48 12 laporan 79 12 Bulan - 355.00 87.00
* Potensial 0.02 21.3 1,065 laporan 100 12 Bulan - 0.72 12 laporan 78 12 Bulan - 355.00 87.00
b Pemberdayaan kelompok
* Umum 0.04 14.48 362 laporan 100 12 Bulan - 14.48 362 laporan 79 12 Bulan - 355.00 88.00
* Potensial 0.06 21.72 362 laporan 100 12 Bulan - 21.72 362 laporan 78 12 Bulan - 354.00 89.00
c Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat 0.8 6.4 8 laporan 100 12 Bulan - 6.4 8 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00
d Membuat laporan hasil pemberdayaan 0.032 0.256 8 laporan 100 12 Bulan - 0.256 8 laporan 78 12 Bulan - 254.00 86.00
4 Menggerakan dan mengerahkan kelompok masyaraka poensial
a Persiapan
* Pengumpulan data tentang masalah kesehatan 0.112 0.896 8 laporan 100 12 Bulan - 0.896 8 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00
* Tabulasi dan pengolahan data 0.14 1.68 12 laporan 100 12 Bulan - 1.68 12 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00
b Pelaksanaan Penggerakan
Konsultasi dengan pejabat berwenang/tokoh 88.00
1 0.018 0.216 12 laporan 100 12 Bulan - 0.216 12 laporan 79 12 Bulan - 355.00
masyarakat/tokoh agama
2 Pertemuan lintas sektor 0.016 0.192 12 laporan 100 12 Bulan - 0.192 12 laporan 78 12 Bulan - 254.00 88.00
3 Mendapatkan kader
* Mendapatkan calon 0.056 0.896 16 laporan 100 12 Bulan - 0.896 16 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00
* Melatih kader 0.21 0.84 4 laporan 100 12 Bulan - 0.84 4 laporan 78 12 Bulan - 254.00 89.00
* Membina kader 0.06 0.24 4 laporan 100 12 Bulan - 0.24 4 laporan 79 12 Bulan - 255.00 88.00
4 Membimbing survei desa sendiri 0.24 1.92 8 laporan 100 12 Bulan - 1.92 8 laporan 78 12 Bulan - 354.00 89.00
18 Melaksanakan kegiaatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka PKK, 0,5 88.00
6 12 kali 100 12 Kali 6 2 laporan 78 12 kali 355.00
karang taruna dll)

76.61
Nilai Capaian SKP (Baik)

Camplong, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

HERMENEGILDO SOARES, S.SOS

NIP. 19680112 198803 1 007
8. REKOMENDASI PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

JANUARI S/D DESEMBER 2018

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUPANG

1. YANG DINILAI

a. N a m a Mariance Feronika Huri Lado, A.Md.KL

9. DIBUAT TANGGAL 31-12-2018

b. N I P 19850309 200803 2 002
PEJABAT PENILAI,
c. Pangkat. Golongan Ruang Penata / III c

d. Jabatan Sanitarian Peyelia

e. Unit Organisasi Puskesmas Camplong

Hermenegildo Soares, S.Sos
2. PEJABAT PENILAI
NIP 19680112 198803 1 007

10. DITERIMA TANGGAL 07-01-2018

a. N a m a Hermenegildo Soares, S.Sos
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
b. N I P 19680112 198803 1 007

c. Pangkat. Golongan Ruang Penata Muda Tingkat I / III B

d. Jabatan Kepala Puskesmas

Mariance Feronika Huri Lado, A.Md.KL

e. Unit Organisasi Puskesmas Camplong
NIP 19850309 200803 2 002
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a Maria R.Lino, S.KM.

11. DITERIMA TANGGAL 08-01-2018
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
b. N I P 19610717 198212 2 002

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina / IV a

Maria R.Lino, S.KM.

d. Jabatan Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
NIP 19610717 198212 2 002
e. Unit Organisasi Dinas Ksehatan Kabupaten Kupang
 4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 76.61 x 60% 45.96
1. Orientasi Pelayanan 79.20 (Baik)

2. Integritas 78.52 (Baik)

3. Komitmen 78.52 (Baik)

4. Disiplin 78.52 (Baik)

b. Perilaku
Kerja 5. Kerjasama 79.20 (Baik)
Tanggal, ...................
6. Kepemimpinan - -
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Jumlah 393.96
Nilai rata - rata 78.79 (Baik)
Nilai Perilaku Kerja 78.79 x 40% 31.52

77.48
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,......................... Tanggal, ...................

 4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 406,29 x 60 %
1. Orientasi Pelayanan 82 Baik
2. Integritas 84 Baik
3. Komitmen 85 Baik
4. Disiplin 86 Baik
b. Perilaku 5. Kerjasama 87 Baik
Kerja 6. Kepemimpinan -
Jumlah 424
Nilai rata - rata 84.8
Nilai Perilaku Kerja 84,8 x 40 %

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...................................