PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl.. Jemur Andayani No. 1 Telp. ( 031) 8477551 Fax. ( 031 ) 8477404
SURABAYA 60236

Surabaya, 16 Oktober 2019

Nomor : 892.3 / 12372 / 204.5 / 2019 Kepada :

Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Perangkat Daerah
Lampiran : 1 (satu) berkas di lingkungan Pemerintah
Perihal : Pemanggilan Peserta Provinsi Jawa Timur
Latsar CPNS Tahun 2019 di –
TEMPAT

Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya

Manusia Provinsi Jawa Timur tanggal 27 September 2019 Nomor :
892.3/78718/205.2.3/2019 perihal permintaan peserta, Pelatihan Dasar (Latsar)
CPNS Golongan II dan III Tahun 2019 sejumlah 1962 (seribu sembilan ratus
enam puluh dua) CPNS dilingkungan OPD Pemerintah Provinsi Jawa Timur,
yang akan dimulai tanggal 17 Oktober 2019, dengan jadwal sebagaimana
terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon dengan hormat

bantuan Saudara untuk menugaskan calon peserta Pelatihan Dasar CPNS
dilingkungan instansi Saudara guna mengikuti pelatihan dimaksud , dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Pendaftaran peserta pada hari pertama mulai pukul 13.00 s/d 14.00 WIB
dengan membawa :
a. Surat Tugas dari Instansi Pengirim;
b. Surat pernyataan untuk mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar menggunakan Formulir 2 ;
c. Foto Copy SK. Pengangkatan CPNS yang dilegalisir ;
d. Foto Copy Ijazah terakhir ;
e. Surat Keterangan Sehat dari Dokter ;
f. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 cm latar belakang merah sebanyak
3 lembar dan ukuran 2x3 cm sebanyak 1 lembar ;
g. Pakaian olah raga lengkap dengan sepatu olahraga warna putih;
h. Obat-obatan seperlunya , payung atau jas hujan ;
2. Selama pelatihan peserta memakai :
Laki - laki :
a. Baju putih lengan panjang berdasi hitam dan celana warna hitam
b. Sepatu Hitam
c. Rambut kepala dipotong cepak/ 1 cm.
Perempuan :
a. Baju putih lengan panjang berdasi hitam
b. Rok warna hitam ukuran bawah lutut
c. Bagi yang berjilbab rok ukuran panjang dan jilbab warna putih
d. Sepatu hitam tidak berhak tinggi
3. Untuk keperluan pembelajaran, peserta diharapkankan membawa notebook
(laptop) dan Sasaran Kerja Pegawai/SKP ( bila ada ).
 - 2 -

4. CPNS yang dikirim tidak sedang hamil 1 sampai 3 bulan / 7 bulan keatas
atau telah melahirkan dan belum habis masa nifasnya. Apabila ada peserta
yang dalam kondisi tersebut maka akan dikembalikan.
5. Pada Seminar Rancangan Aktualisasi dan Seminar Aktualisasi : harus
dihadiri Mentor/Atasan langsung peserta, dan daftar nama mentor harap
segera dikirim (sebagaimana terlampir).

6. Instansi asal peserta bertanggungjawab memberikan Penguatan

Kompetensi Teknis Bidang Tugas, dapat dilaksanakan :
a. Sebelum pelaksanaan Latsar CPNS ; atau
b. Selama Agenda Habituasi pada Penyelenggaraan Latsar CPNS

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan

terima kasih.
.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PROVINSI JAWA TIMUR

ANOM SURAHNO, SH, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP.19630524 199803 1 001

Tembusan :
Yth. 1. Ibu Gubernur Jawa Timur (sebagai laporan)
2. Bp. Sekretaris Daerah Prov. Jatim (sebagai laporan)
 FFormulir 2 : Surat Pernyataan Kesediaan
Mematuhi Ketentuan yang berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS Golongan ……. Angkatan …….. pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Provinsi Jawa Timur Tahun 2019 , Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap
(dengan gelar ) : ……………….………....................................................................

NIP : ……………….………....................................................................

Jabatan : ……………….………....................................................................

Instansi : ……………….………....................................................................

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS . Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., …. …….. 2019

Yang menyatakan

Materi
Rp. 6.000,-

(…………………………………………)
 DAFTAR NAMA CALON PESERTA DAN MENTOR
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN .......... ANGKATAN ........TAHUN 2019
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

NAMA/NIP/
NO PANGKAT/G JABATAN INSTANSI NAMA MENTOR
TEMPAT TGL LAHIR
OL

 CATATAN :
Sebelum pelaksanaan daftar nama sudah diemail ke bidpim@gmail.com