Anda di halaman 1dari 1

RSGR/PPI/048

RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG


JL. MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA
Telp. (031) 5939692, 5991593
Fax. (031) 599159

FORM AUDIT KEPATUHAN PEMAKAIAN


ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
RS GOTONG ROYONG SURABAYA

Dept / Unit :
Auditor :
Bulan audit :

INDIKATOR AUDIT KEPATUHAN PEMAKAIAN


YA TIDAK KET
ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

1. Apa ada alat pelindung diri (APD) di dalam


ruangan / Nurse Station?
2. Apakah pada saat meracik obat sudah
menggunakan APD?
3. Apakah pada saat mengantarkan linen ke
ruangan menggunakan APD?
4. Apakah membuang APD ke tempat sampah yang
khusus?
5. Apakah segera mencuci tangan setelah
menggunakan APD?
6. Apakah sudah memahami cara penularan
penyakit agar efektif dan efisien?
7. Apakah petugas kamar obat keluar ruangan
melepas APD ?
TOTAL

FORMULA PERHITUNGAN
1. Kepatuhan pemakaian APD yang sesuai = Total jawaban“YA”x 100
Total Indicator Audit

2. Kepatuhan pemakaian APD yang tidak sesuai = Total Jawaban “TIDAK”x100


Total Indicator Audit