STROKE

2.1 Definisi dan Klasifikasi

Stroke atau Gangguan Peredaran Darah Otak (GPOD) adalah gangguan fungsi otak,

fokal (atau global), timbul mendadak (akut), berlangsung lebih dari 24 jam (kadang-kadang

berakhir dengan kematian sebelum 24 jam), yang disebabkan gangguan peredaran darah otak.

Stroke dibagi dalam dua kelompok utama yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik.

Subtipe dari stroke iskemik berupa stroke trombotik disebabkan oleh agregasi dari factor-

faktor darah pada tempat dimana pembuluh darah menyempit. Jenis lain stroke embolik,

disebabkan tersumbatnya secara mendadak arteri di otak akibat jendalan darah benda asing

yang terbawa aliran darah. Subtipe stroke hemoragik adalah perdarahan intaserebral yang

disebabkan oleh banyak factor dan perdarahan suaraknoid yang umumnya karena pecahnya

kantong aneurisma intracranial atau pecahnya Arteriovenosus malformation.

2.2 Etiologi

Penyakit serebrovaskuler atau stroke, terjadi akibat gangguan pembuluh darah atau

perdarahan dan penyebab terbanyak adalah kecacatan neurologi. Penyakit aterosklerosis

arteri besar intracranial khususnya arteri serebri media adalah penyebab tersering stroke dan

transient ischemic attack (TIA). Timbunan lemak dengan variasi ketebalan kapsul sering

ditemukan pada aterosklerosis arteri intracranial. Plak aterosklerosis sering dijumpai pada

bifurkasio arteri atau kelokan-kelokan arteri karotis. Tempat tersebut adalah yang terutama

menangkis tekanan-tekanan akibat hipertensi.

2.3 Patofisiologi Stroke Iskemik

Banyak factor yang menyebabkan terjadinya stroke iskemik salah satunya adalah

aterosklerosis, dengan mekanisme thrombosis yang menyumbat arteri besar dan arteri kecil,

dan juga mealui mekanisme emboli.

2.4 Faktor Resiko

Beban terhadap stroke mencapai 40 miliar dolar setahun, selain untuk pengobatan dan

perawatan, juga akibat hilangnya pekerjaan serta turunnya kualitas hidup. Kerugian ini

berkurang jika pengendalian factor resiko dilaksanakan dengan ketat.

2.5 Tanda dan Gejala

Perbedaan klinis stroke iskemik ( trombotik dan emboli ) maupun hemoragik (

intraserebral dan subaraknoid )

TANDA & GEJALA INFARK HEMORAGIK

Permulaan Subakut Akut

Waktu Serangan Bangun pagi Aktivitas

Peringatan Sebelumnya ++ -
Nyeri Kepala ± ++
Muntah - ++
Kejang - ++

Kesadaran Menurun + ++

Bradikardi Hari ke-4 Sejak awal serangan

Ptosis - +

Rangsang Meningeal - ++

Papil Edem - ++

Lokasi Kortikal/Subkortikal Subkortikal

Gambaran klinis berbagai macam stroke :

Gambaran Klinik Stroke Trombotik Stroke Embolik ICH SAH

Serangan Saat istirahat/tidur Saat aktivitas sehari- Saat melakukan Nyeri kepala sangat
malam, hari, tidak saat tidur aktivitas hebat, mendadak,
Sering didahului TIA biasanya saat
aktivitas
Defisit Neurologik Fokal, sering memberat Fokal, seringkali Fokal, sangat akut Defisit neurologic
secara gradual maksimal saat serangan disertai tanda jarang dijumpai
peningkatan TIK Tanda rangsangan
(nyeri kepala, selaput otak
muntah,
kesadaarn
menurun,
kejang,dll)
Tekanan darah Hipertensi (sering) Normotensi Hipertensi berat Hipertensi (jarang)
(sering)
Temuan khusus Penyakit Aritmia jantung, Penyakit jantung Perdarahan
lainnya jantung/pembuluh darah fibrilasi atrial, kelainan hipertensif, subhialoid/preretinal
arterosklerotik katup jantung, bising retinopati likwor berdarah
karotis/tanda sumber hipertensif
embolik lain
 CT Scan Kepala Area Hipodens Area hipodens pada Area hiperdens Area hiperdens di
infark hemoragik, intraserebral / sisterna basalis
tampak pula area intraventikular
hiperdens

2.6 Diagnosis

Diagnosis klinis stroke dibuat berdasarkan batasan stroke. Adanya deficit neurologic

fokal (atau global) yang timbul mendadak, berlangsung lebih 24 jam, serta ditemukannya

factor resiko yang mendasari terjadinya kelainan vaskuler primer pada otak, merupakan

petunjuk bahwa yang sedang kita hadapi adalah kasus stroke. Beberapa kelainan non-

vaskular, dan vascular sekunder (non primer), dapat memberikan gejala dan tanda klinik yang

menyerupai stroke.

Dibawah ini merupakan langkah diagnosis stroke :

Defisit Neurologic Fokal

(1) Vaskular Non Vaskular

- Tumor
- Trauma
(2) Iskemik Perdarahan - Infeksi
- Fenomena Todd
- Lain-lain
- Trombotik - Intraserebral
- Embolik - Subaraknoid

(3) Kelainan Vaskular yang mendasari terjadinya stroke

(4) Besar dan letak lesi

2.7 Penatalaksanaan

a. Stroke Iskemik

Terapi Umum

Letakkan kepala pasien pada posisi 300, kepala dan dada pada satu bidang; ubah

posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil.
Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen1-2 liter/menit sampai didapatkan

hasilanalisis gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Demam diatasi dengan kompres dan

antipiretik, kemudian dicari penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan

(sebaiknya dengan kateter intermiten). Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid

atau koloid 1500-2000 mL dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung

glukosa atau salin isotonik. Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi menelannya baik;

jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui slang

nasogastrik. Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu

150 mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3 hari pertama. Hipoglikemia

(kadar gula darah < 60 mg% atau < 80 mg% dengan gejala) diatasi segera dengan dekstrosa

40% iv sampai kembali normal dan harus dicari penyebabnya. Nyeri kepala atau mual dan

muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan sesuai gejala. Tekanan darah tidak perlu segera

diturunkan, kecuali bila tekanan sistolik ≥220 mmHg, diastolik ≥120 mmHg, Mean Arterial

Blood Pressure (MAP) ≥ 130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30

menit), atau didapatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal.

Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20%, dan obat yang direkomendasikan: natrium

nitroprusid, penyekat reseptor alfa-beta, penyekat ACE, atau antagonis kalsium. Jika terjadi

hipotensi, yaitu tekanan sistolik ≤ 90 mm Hg, diastolik ≤70 mmHg, diberi NaCl 0,9% 250

mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4 jam dan 500 mL selama 8 jam atau sampai

hipotensi dapat diatasi. Jika belum terkoreksi, yaitu tekanan darah sistolik masih < 90 mmHg,

dapat diberi dopamin 2-20 μg/kg/menit sampai tekanan darah sistolik ≥ 110 mmHg. Jika

kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelanpelan selama 3 menit, maksimal 100 mg per hari;

dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral (fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul

setelah 2 minggu, diberikan antikonvulsan peroral jangka panjang. Jika didapatkan tekanan

intrakranial meningkat, diberi manitol bolus intravena 0,25 sampai 1 g/ kgBB per 30 menit,
dan jika dicurigai fenomena rebound atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan

0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan pemantauan

osmolalitas (<320 mmol); sebagai alternatif, dapat diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%)

atau furosemid.

Terapi Khusus

Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan anti

koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue Plasminogen

Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam (jika

didapatkan afasia).

b. Stroke Hemoragik

Terapi umum

Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL,

perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung memburuk.

Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan

sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma

bertambah. Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan

labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit)

maksimum 300 mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per

oral. Jika didapatkan tanda tekanan intracranial meningkat, posisi kepala dinaikkan 300,

posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol (lihat penanganan stroke iskemik),

dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg). Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke

iskemik, tukak lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor

pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan

antibiotik spektrum luas.

 Terapi khusus

Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan bedah

mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya kian

memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat

perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lebar >60

mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman.

Intinya :

a. Terapi Umum ( dilakukan pada stroke iskemik maupun perdarahan)

Dalam terpi stroke dikenal pedoman 6-B yaitu mengoptimalkan :

1. Breath : suplai oksigen lewat pernafasan

2. Blood : sirkulasi darah ke otak

3. Brain : perbaiki fungsi otak

4. Bowel : intake makanan dan fungsi pencernaan

5. Bladder : optimalikan saluran kencing

6. Bone and Body’s skin

 Terapi Khusus (sesuai dengan jenis stroke)

Stroke Iskemik

Berdasarkan cara kerjanya, terdapat dua kelompok obat-obatan yang digunakan dalam

pengobatan stroke iskemik.

1. Memperbaiki pasokan darah ke daerah penumbra

2. Melindungi daerah penumbra dari kerusakan lebih lanjut (obat golongan

neuroprotektan, mis: citikolin→prekusor membran lipid, piracetam →memperbaiki

fungsi membran sel neuron)