Chapter II PDF
Chapter II PDF
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
segala pelayanan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
kegiataan para pelayanan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini
berupa tulisan ataupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman
dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika di kaji lebih
mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya
catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
13
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainya yang
Sejak 3000-2500 S.M lahirnya rekam medis telah ada berjalan sejajar
Medis di lakukan masih sangat primitif yakni dinding gua dan daun-daun yang
kering. Pada 460 S.M. Bapak ilmu kedokteran “ Hippoctares” telah membuat
penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan
pasienya ( Rekam Medis) hingga kini masih dapat di baca oleh para dokter, di
susun kembali oleh galen yang hidup 600 tahun setelah “Hippocrates” sehingga
Menurut Hanafiah dan Amir (2008) , ada delapan kegunaan rekam medis
1. Communication use
Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainya yang ikut
pasien.
2. Information use
3. Administrative use
pelayanan kesehatan.
4. Legal use
Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hukum (legal) atas
dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan bahan tanda
5. Financial use
Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan (financial ) karena isinya dapat
6. Research use
Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis di karenakan bahwa isinya
7. Education use
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan adalah isinya
di pemakai.
8. Documentary use
Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi
Adapun tujuan utama dari rekam medis terjadi dalam 5 kepentingan, yaitu :
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang
dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat
penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam
medis setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat di
besarnya pembayaran yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui
asuransi.
manfaat yaitu:
1) Pengobatan Pasien
4) Pembiayaan
5) Statistik Kesehatan
berikut:
sakit.
d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan
medis lancar.
pengertian:
a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang masih
digunakan.
b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang
6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non
aktif tidak hilang, rusak, atau diambil oleh yang tidak berhak.
handal yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan
dapat dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap,
9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang,
kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam
anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai
berikut:
d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari
11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume
12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3
bulan.
a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan.
perawatan.
14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah
sakit, pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama
pemeriksaan.
16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam
medis.
c. Alamat Lengkap
18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus
20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi
b. Keadaan sosial
21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya
22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib
23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan
25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume
diselenggarakan. Menurut Hatta (2003), syarat rekam medis yang bermutu adalah:
2. Lengkap: agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistim yang
4. Valid: Agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses atau
dan literatur.
spesifik pasien.
10. Mudah di peroleh : agar data yang bermutu dapat diperoleh melalui
sumber-sumber lain.
pasal 3 ayat 2 tentang isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
1. Identitas pasien
2. Tanggal waktu
penyakit.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
11. Nama dan tanda tangan dokter , dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data
tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis
Yang termasuk data medis adalah segala tentang riwayat penyakit, hasil
dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan
Yang termasuk data in adalah segala dat alain yang tidak berkaitan
tetapi menurut sebagian lainya merupakan data yang juga bersifat rahasia
(confidential).
rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis, hal ini telah diatur
diisi oleh dokter atau para petugas/tenaga kesehatan yang terkait. Dalam waktu 14
hari setelah pasien pulang atau setelah mendapatkan pelayanan medis yang
diberikan oleh tenaga kesehatan,semua rekam medis harus diberi kode indeks
dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan lainya maupun yang berhak dirumah
sakit tersebut, dan pasien yang masuk diberi catatan tanggal , jam dan nama
3. Alamat lengkap
4. Jenis kelamin
pasien pulang. Rekam medis yang mencakup tentang riwayat pasien yang
2. Keadaan sosial
4. Keadaan sekarang
harus diakui dan berlaku secara umum. Semua hasil laporan asli yang
medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara
apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat
bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada
analisa, konsep kerahasiaan ini maka akan banyak ditemui pengecualian. Dan
yang menjadi masalah disini ialah bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan
medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara
pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik
kerahasiaan dan ada yang tidak. Informasi yang mengandung nilai kerahasian
Informasi ini tidak boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak
medis. Namun perlu diingat bahwa karena diagnose akhir pasien mengandung
nilai medis, maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disebarluakan kepada pihak
milik rumah sakit, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi
milik pasien.
harus disimpan sekurang - kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien
terakhir obat.
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter
gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut
Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling
sedikit 25 tahun.Jelas sekali bahwa rekam medis dimiliki 2 pihak ialah pihak
rumah sakit dan pihak pasien. Pihak rumah sakit memiliki berkasnya dan
jika ada halangan oleh peraturan lain. Khususnya untuk kasus yang menjadi
dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas rekam medis disimpan sampai 10 tahun
terhitung dari saat pasien terakhir berobat. Sedangkan pada kasus yang
Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia, hal ini sesuai dalam
didalam berkas rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang
yang merawat.
ringkasan dan keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukup
dengan lengkap dan berisi semua catatan mengenai diri pasien baik
berlaku.
11. Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi
12. Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar, maka catatan
ditanda tangani oleh petugas harus diikut sertakan pada saat pasien
13. Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat ataupun
harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau
yang merupakan bagian integral dari organisasi kesehatan dan organisasi sosial
preventif bagi pasien rawat jalan dan rawat inap melalui kegiatan pelayanan medis
serta perawatan.
berikut : (1) Administrasi dan Manajemen, (2) Pelayanan medis, (3) Pelayanan
gawat darurat, (4) pelayanan kamar operasi, (5) Pelayanan intensif, (6) pelayanan
perinatal resiko tinggi, (7) pelayanan keperawatan (8) pelayanan anestesi, (9)
Pelayanan rehabilitasi medis, (13) Pelayanan gizi, (14) rekam medis , (15)
keselamatan kerja, (18) Pemilihan sarana, (19) Pelayanan lain, (20) Perpustakaan.
(Kepmenkes,2008)
fisik dan peralatan maka rumah sakit umum pemerintah pusat dan daerah
diklasifikasikan menjadi :
1. Rumah Sakit Umum Kelas A adalah rumah sakit yang mempunyai fasilitas
2. Rumah Sakit Umum Kelas B adalah Rumah sakit umum yang mempunyai
3. Rumah Sakit Kelas C adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas
4. Rumah Sakit Kelas D adalah rumah sakit umm yang mempunyai fasilitas
Rumah Sakit yang telah disepakati salah satunya yaitu kelengkapan rekam medis.
Dengan tujuan terlengkapinya pengisian rekam medis di rumah sakit yang akan
Rekam medis dikatakan lengkap apabila rekam medis tersebut telah berisi seluruh
informasi tentang pasien termasuk resume medis, keperawatan dan seluruh hasil
pemeriksaan penunjang serta telah diparaf oleh dokter yang bertanggung jawab.
Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medis adalah 2 x 24 jam untuk rawat
inap dan untuk rawat jalan dan rawat darurat < 24 jam dengan standar 95%.
Frekuensi pembaharuan data dan periode dilakukannya analisis setiap tiga bulan.
rawat inap pada sarana kesehatan rumah sakit pemerintah dan swasta, serta
puskesmas dan rumah bersalin yang oleh karena penyakitnya penderita harus
menginap dan mengalami tingkat transformasi, yaitu pasien sejak masuk ruang
d. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai
f. Instruksi yangjelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
yaitu seorang dokter. Faktor-faktor tersebut muncul dari pribadi dokter bahkan
dari lingkungan sekitar dokter. Rekam medis yang dapat dipakai sebagai bahan
bukti, baik bagi dokternya maupun perawat atau pihak rumah sakit. Karena tidak
profesi kedokteran saja, namun juga para perawat di rumah sakit wajib
medisadalah
pekerjaan yang harus dipikul oleh suatu jabatan/unit organisasi dan merupakan
volume dari hasil kerja atau catatan tentang hasil pekerjaan yang dapat
menunjukan volume yang dihasilkan oleh sejumlah pegawai dalam suatu bagian
seseorang dalam waktu tertentu atau beban kerja dapat dilihat pada sudut pandang
kelebihan beban kerja, ukuran dari tekanan pekerjaan dan kepuasan kerja.
yang harus diselesaikan oleh sekelompok atau seseorang dalam waktu tertentu dan
keselamatan penderita.
keselamatan penderita.
terminal.
Untuk memperkirakan beban kerja dokter atau perawat pada sebuah unit
tahun
dilakukan.
a. Aspek fisik
Beban kerja berdasarkan jumlah pasien yang harus dirawat dan banyaknya
petugas kesehatan yang bertugas dalam suatu unit atau ruangan. Tingkatan
hari sebagian besar pasien sekitar80%. Semakin besar jumlah pasien seorang
dokter tentunya dokumen yang harus diisi juga semakin banyak, sehingga waktu
melengkapi berkas rekam medis berdasarkan prosedur tetap maksimal dua hari
setelah pasien pulang. Hal ini sesuai dengan hasil kuesoner yang menyatakan
berdasarkan uraian tugas dan waktu melaksanakan tugas tambahan yang tidak
Alokasi waktu bekerja menurut Depkes RI, 2006 yakni waktu bekerja
normal per-hari yaitu 8 jam/hari (5 hari bekerja), dengan waktu efektif kerja/hari
2.3.2 Pengetahuan
sebelumnya dan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan
diketahui informan tentang manfaat rekam medis dan rekam medis sebagai
peningkatan mutu.
Seorang petugas medis maupun paramedis perlu mengetahui nilai guna rekam
medis. Dalam pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit
tahun 2006 juga dikemukakan bahwa kegunaan rekam medis dapat dilihat dari
Rekam medis merupakan sumber data yang paling baik dirumah sakit, dan
merupakan bukti tertulis dan terekam tentang datamedis pasien dirumah sakit.
Meskipun merupakan sumber data yang paling baik dan akurat untuk suatu data
pasien di rumah sakit namun banyak kelemahan yang dimiliki oleh rekam medis
itu sendiri, dan beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya
medis yang tidak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak terisi
sangat tergantung dari tersedianya data informasi yang akurat, tepercaya dan
penyajian yang tepat waktu. Upaya tersebut hanya dapat dilaksanakan apabila
faktor manusia sebagai pameran kunci dalam pengelolaan rekam medis dan
terletak dalam audit medis yang pada umumnya sumber data yang digunakan
adalah rekam medis pasien , baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam audit medis yaitu tentang dampaknya
terhadap perilaku para profesional, tanggung jawab manajemen terhadap nilai dari
audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas,
prospek karier dan moral dan jenis pelatihan yang diperlukan. Aspek legal
terpenting dari audit medis adalah penggunaan informasi medis pasien, yang tentu
bahwa salah satu tujuan dari rekam medis adalah riset dan sebagai data dalam
tujuan dan pengembangan ilmiah. Dipihak lain, audit medis yang meriview rekam
nyaman bagi para para profesional ( dokter, perawat dan profesi kesehatan lain).
Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit medis bertujuan untuk
kepada orang lain untuk memberi tahu atau mengubah sikap, pendapat, atau
perilaku baik langsung secara lisan , maupun tak langsung melalui media.
Interpersonal adalah antara dua orang, dalam hal ini sedang bercakap antara dua
pribadi seperti suami istri yang sedang bercakap-cakap, atau antara dua orang
dalam suatu pertemuan, misalnya antara penyaji makalah dengan salah satu
The Interpersonal Communication Book adalah komunikasi yang terjadi antar dua
bentuk komunikasi dimana seseorang berbicara dan yang lain menjadi pendengar,
jadi tidak terjadi interaksi. Dialog adalah bentuk komunikasi interpersonal yang
umumnya berlangsung secara tatap muka (face to face).Pada saat tatap muka
2. Empati adalah merasakan apa saja yang orang lain rasakan dari sudut
kita untuk mengerti seperti apa orang lain secara emosional untuk
mereka.
bekerja sama dengan pihak-pihak lain seperti halnya dokter untuk memberikan
mewujudkan kolaborasi yang efektif, hal tersebut perlu ditunjang oleh sarana
sehingga menjadi sumber informasi bagi semua anggota tim dalam pengambilan
keputusan. Oleh karena itu perlu dikembangkan catatan status kesehatan pasien
tim kolaborasi, sangat penting bagi perawat dan dokter untuk dapat bertukar
dengan tujuan komunikasi antara perawat dan dokter yang tidak selalu untuk
untuk konfirmasi, penegasan atau pemberi dukungan seperti yang telah dijelaskan
2.3.4 Monitoring
berjalan sesuai rencana sehingga masalah yang dilihat /ditemui dapat diatasi
medis tidak diisi dengan lengkap. Menurut United Nations Development Program
yang baik dilakukan secara berkelanjutan. Selain itu melalui kegiatan monitoring
kesulitan yang dihadapi oleh petugas selama proses pengisian rekam medis
berlangsung.
(a) Direktur rumah sakit wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang
(b) Direktur rumah sakit wajib membuat prosedur kerja tetap penyelenggaraan
(c) Dalam melakukan pembinaan dan pengawasan direktur rumah sakit dapat
keseluruhan dari isi rekam medis karena isi rekam medis harus jelas, singkat dan
pengobatan pasien, bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter, maupun bagi
dalam menunjang mutu pelayanan medik yang diberikan oleh sarana kesehatan
beserta staf medik dan keperawatanya.Oleh karena itu pengisian rekam medis
menjadi tanggung jawab semua pihak yang terlibat dalam pengisian rekam medis.
serta menganalisis rekam medis secara kualitatif dan kuantitatif dalam rangka
lengkap dan langsung, pada waktunya dan tidak ditunda-tunda. Karena mutu
pelayanan yang diberikan dirumah sakit antara lain akan tercermin pada berkas
rekam medis. Jika pengisianya tidak langsung dilakukan dan ditunda-tunda, maka
besar kemungkinan bahwa dokternya tidak akan bisa mengingat-ingat lagi pasien
2.5Fokus Penelitian
Pengetahuan
Beban Kerja
Aspek fisik Komunikasi interpersonal
Kelengkapan Rekam Medis Perawat dengan Dokter
Aspek waktu kerja
Monitoring