CPY/FM/ MUTU- 01

DAFTAR TILIK
Unit : MUTU
Judul SOP : PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK BERLAKU

A. Penomoran Dokumen Internal

Document control menulis nomor dokumen pada dokumen
1
yang telah di sahkan oleh kepala puskesmas
Document control memberi nomor berdasarkan tata cara
2
penomoran dokumen akreditasi
B. Distribusi Dokumen
Document control memperbanyak dokumen yang telah di
1
sahkan sesuai kebutuhan dari masing unit.
Document control memberi stempel “MASTER
DOKUMEN” pada dokumen asli dan stempel “DOKUMEN
2
TERKENDALI” pada dokumen salinan atau yang akan
didistribusikan
Document control membuat daftar distribusi dokumen
3
dengan menggunakan form daftar distribusi dokumen
Document control mendistribusikan dokumen kepada unit
4
masing-masing sesuai kebutuhan
C. Penarikan Dokumen Internal
Document control menarik dokumen yang sudah direvisi
1
dengan mengisi form bukti penarikan dokumen
Document control memberi stempel pada dokumen yang
2
telah ditarik dengan stempel “DOKUMEN KADALUARSA"
D. Penyimpanan Dokumen Internal
Document control melakukan penyimpanan dokumen
1
sesuai dengan daftar induk dokumen
Document control Melakukan update daftar induk
2 dokumen setiap ada penambahan atau pengurangan
dokumen
Document control menyimpanan dokumen master
3 berdasarkan warna : warna map Hijau untuk ADMEN, Map
Merah untuk UKM, map kuning untuk UKP.
JUMLAH

𝛴 𝑌𝑎
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = 𝛴 𝑌𝑎+𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 x 100 %

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta

.....................................................
Pelaksana / Auditor

(..................................................)
 CPY/FM/ MUTU- 01

DAFTAR TILIK
Unit : MUTU
Judul SOP : PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK BERLAKU

Penanggung jawab unit melaporkan dokumen eksternal

1
yang di miliki kepada Document control
Penanggung jawab mencatat/meregistrasi dokumen
2
eksternal pada buku catatan dokumen eksternal
Document control memberi nomor dokumen eksternal
3 sesuai dengan buku catatan dokumen eksternal masing-
masing unit.
Document control memberikan stempel “DOKUMEN
4 TIDAK TERKENDALI” dilembar pertama dokumen
eksternal
Document control mencatat/meregister dokumen eksternal
5
dari unit dalam Master List dokumen eksternal.
Document control mengembalikan/mendistribusikan
6 dokumen eksternal kepada unit sesuai dengan Master List
dokumen eksternal
JUMLAH

𝛴 𝑌𝑎
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = 𝛴 𝑌𝑎+𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 x 100 %

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta

.....................................................
Pelaksana / Auditor

(..................................................)
 CPY/FM/ MUTU- 01
DAFTAR TILIK
Unit : MUTU
Judul SOP : PEMBUATAN SOP
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK BERLAKU

Semua pelaksana kegiatan ADMEN, UKP UKM wajib

1
membuat SOP
Penanggung jawab unit menyiapkan dokumen eksternal,
2
materi, kebijakan dalam pembuatan SOP
Penanggung jawab unit membuat SOP dengan mengisi
1) heading /kop SOP
3 2) Komponen SOP yang terdiri dari pengertian, tujuan,
kebijakan, referensi, prosedur/langkah-langkah, unit
terkait
Penanggungjawab pokja administrasi dan manajemen
(ADMEN), pokja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan pokja Upaya Kesehatan perorangan (UKP)
4
memeriksa dokumen SOP dan menyerahkan ke Wakil
Managemen Mutu, bila tidak sesuai mengembalikan
kepada unit pembuat
Wakil manajemen mutu mengoreksi dokumen SOP bila
telah sesuai meneruskan kepada kepala Puskesmas, bila
5
tidak sesuai mengembalikan dokumen SOP kepada
penanggung jawab unit
Kepala Puskesmas mengoreksi dan mengesahkan
dokumen bila telah sesuai di beri tanda tangan, bila tidak
6 sesuai mengembalikan kepada wakil manajemen mutu
selanjutnya di teruskan kepada penanggung jawab unit
untuk di lakukan revisi.
Dokumen control memberi nomor pada SOP yang telah
7
ditandatangan Kepala Puskesmas
JUMLAH

𝛴 𝑌𝑎
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = x 100 %
𝛴 𝑌𝑎+𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta

.....................................................
Pelaksana / Auditor

(..................................................)
 CPY/FM/ MUTU- 01

DAFTAR TILIK
Unit : MUTU
Judul SOP : AUDIT INTERNAL DAN RUJUKAN AUDIT
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
A. Pelaksanaan Audit
Wakil Manajemen Mutu dan Lead auditor menyusun
1
jadwal audit
2 Lead auditor meminta persetujuan Kepala Puskesmas
Lead auditor mengirim jadwal audit ke poli / unit dan
3
program
Lead auditor memberi tahu auditor untuk melaksanakan
4
audit sesuai jadwal
5 Lead auditor membuatkan surat tugas auditor
6 Auditor menyiapkan dokumen untuk melakukan audit
7 Auditor melaksanakan audit
Auditor membuat laporan hasil audit, dalam form tindakan
8
perbaikan atau form tindakan pencegahan
9 Auditor melakukan verifikasi sesuai kesepakatan
10 Lead auditor membuat laporan hasil audit
Wakil manajemen mutu melakukan verifikasi dan
11 menyetujui hasil perbaikan/pencegahan, jika tidak sesuai
minta auditee untuk memperbaiki kembali.
12 Document control mengarsipkan hasil audit internal
B. Rujukan Hasil Audit
Wakil manajemen mutu melaporkan kepada Kepala
1
Puskesmas bahwa hasil audit tidak bisa ditindaklanjuti
Kepala Puskesmas melalui Tata usaha membuat surat ke
2 Suku Dinas Kesehatan Jakarta Timur tentang hasil audit
yang tidak bisa ditindak lanjuti oleh Puskesmas
Kepala Puskesmas menunggu balasan hasil audit
3
Puskesmas
Kepala Puskesmas akan menanyakan kembali laporan
4
hasil audit yang belum dijawab, minimal 1 bulan kemudian
C. Pendokumentasian
Document control memelihara dan mendokumentasikan
1 laporan akhir audit mutu internal sebagai bahan masukan
untuk tinjauan manajemen
JUMLAH

𝛴 𝑌𝑎
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = 𝛴 𝑌𝑎+𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 x 100 %

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta

.....................................................
Pelaksana / Auditor

(..................................................)
 CPY/FM/ MUTU- 01

DAFTAR TILIK
Unit : MUTU
Judul SOP : PENGENDALIAN REKAM IMPLEMENTASI
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
A. Kelayakan rekaman implementasi sebelum terbit
Penanggung jawab unit membuat atau mengusulkan
1 rekaman implementasi sesuai dengan kebutuhan masing-
masing unit
Penanggung jawab unit melaporkan kepada Wakil
2
manajemen mutu
B. Penomoran rekaman implementasi
Penanggung jawab unit memberikan form rekaman
1 implementasi yang telah di setujui Wakil manajemen mutu
kepada Document control
Document control memberi nomor sesuai dengan tata cara
2
penomoran rekaman implementasi
Penanggung jawab unit memberikan master rekaman
3 kepada Document control sebagai arsip master form
rekam implementasi.
C. Perubahan/revisi rekaman implementasi
Unit yang terkait mengusulkan rencana
pembuatan/perubahan rekaman implementasi kepada
1
wakil manajemen mutu disertai dengan alasan
pembuatan/perubahan.
Usulan pembuatan/perubahan rekaman implementasi
dilakukan dengan menggunakan ”Formulir Usulan
2 Pembuatan/Perubahan Dokumen”. Jika diperlukan
lampirkan draft dokumen yang diinginkan beserta formulir
usulan yang telah di setujui kepala satuannya.
Wakil Manajemen Mutu meneruskan usulan tersebut
3
kepada Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas menyetujui / tidak menyetujui usulan
pembuatan/perubahan rekaman implementasi dan
4
Mengembalikan rekaman implementasi kepada wakil
manajemen mutu untuk di tindak lanjuti
Apabila usulan pembuatan/perubahan rekaman
5 implementasi dinyatakan tidak diperlukan, usulan tidak
diproses.
D. Document control melakukan update daftar induk rekaman implementasi
E. Document control melakukan penyimpanan master lembar rekaman implementasi sesuai dengan
daftar induk rekaman implementasi.
F. Penyimpan Rekaman Implementasi
Penyimpanan rekaman implementasi menjadi tanggung
1
jawab unit masing-masing
2 Masa simpan rekaman implementasi adalah tiga tahun
JUMLAH
 𝛴 𝑌𝑎
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = x 100 %
𝛴 𝑌𝑎+𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta

.....................................................
Pelaksana / Auditor

(..................................................)
 CPY/FM/ MUTU- 01

DAFTAR TILIK
Unit : MUTU
Judul SOP : TINDAKAN PERBAIKAN
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
D. A. Identifikasi dan pelaporan perbaikan/pencegahan
Semua karyawan melaporkan semua
1 ketidaksesuaian/potensi ketidaksesuaian yang ditemukan
kepada kepala unit kerja.
Penanggung jawab unit kerja mengidentifikasi
ketidaksesuaian /potensi ketidaksesuaian dan
2
membuat permintaan tindakan perbaikan dan
pencegahan (PTPP) kepada WMM.
WMM mengkaji permasalahan yang dilaporkan dan
3 melakukan konfirmasi dengan penanggung jawab unit
terkait. Bila tidak sesuai PTPP dapat dibatalkan
WMM menyerahkan PTPP kepada penanggung jawab
4 unit terkait untuk di tindak lanjuti dan dilakukan
verifikasi.
B. Tindakan perbaikan /pencegahan
Penanggungjawab unit kerja terkait menetapkan
1 penaggungjawab pelaksana dan waktu pelaksanaan
tindakan perbaikan /pencegahan.
Penanggungjawab unit kerja terkait melakukan
2 analisa kebutuhan apa saja yang diperlukan untuk
tindakan perbaikan /pencegahan
Penanggungjawab unit terkait melaporkan hasil
3 tindakan perbaikan/pencegahan kepada WMM
untuk
C. Monitor dan Evaluasi
Kepala unit terkait memastikan dan mengevaluasi
1 pelaksanaan tindakan perbaikan/pencegahan sesuai
dengan rencana perbaikan/pencegahan.
WMM memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan
2
tindakan perbaikan/pencegahan.
D. Penutupan PTPP
WMM menutup PTPP jika tindakan perbaikan
/pencegahan dilaksanakan sesuai kesepakatan dan
1
hasilnya efektif dapat mencegah timbulnya
ketidaksesuaian yang berulang.
WMM menerbitkan PTPP baru jika pelaksanaan tindakan
2
perbaikan belum efektif.
JUMLAH

𝛴 𝑌𝑎
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = 𝛴 𝑌𝑎+𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 x 100 %

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta

.....................................................
Pelaksana / Auditor

(..................................................)
 CPY/FM/ MUTU- 01

DAFTAR TILIK
Unit : MUTU
Judul SOP : MENERIMA, MEMBAHAS KELUHAN DAN UMPAN BALIK
DARI MASYARAKAT DAN PENGGUNA LAYANAN
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
E. A. Kotak saran
Petugas menyiapkan kotak saran sebagai sarana untuk
1
menyalurkan keluhan masyarakat
Petugas membuka kotak saran setiap 1 minggu
2
sekali pada hari jumat
Petugas membaca keluhan, saran, kritik yang
3
disampaikan masyarakat
Petugas mencatat semua isi saran yang telah masuk pada
4
buku register saran/keluhan
Tim mutu, Kasatpel dan unit /program terkait
5 mengidentifikasi dan menganalisa keluhan/saran/kritik
yang masuk
Tim mutu,Kasatpel dan unit /program terkait membuat
6
rencana perbaikan
Tim mutu dan unit /program terkait melaporkan keluhan
7
dan rencana perbaikan kepada pimpinan Puskesmas
Tim mutu dan unit /program terkait berkoordinasi dengan
8 bagian perencanaan untuk kegiatan perbaikan yang
berhubungan dengan anggaran
Tim mutu dan unit/program terkait melaksanakan
9
perbaikan terhadap keluhan /saran/kritik masyarakat
Tim mutu dan unit/program terkait melakukan evaluasi
10
terhadap perbaikan
Tim mutu dan unit/program terkait melaporkan hasil
11
kegiatan dan evaluasi kepada pimpinan Puskesmas
Penanggung jawab keluhan pelanggan membuat
pengumuman hasil perbaikan kepada pengguna /
12 masyarakat / programPetugas melaporkan hasil rekapan
keluhan, saran, kritik masyarakat kepada Kepala
Puskesmas

B. SMS center,Telepone dan web site

1 Petugas menerima keluhan,saran,kritik yang masuk
Petugas mencatat semua isi saran yang telah masuk pada
2
buku register saran/keluhan
3 Petugas melaporkan keluhan yang masuk ke WMM
WMM berkoordinasi dengan Kasubag TU/ Kasatpel dan
4 unit terkait untuk mengidentifikasi dan menganalisa
keluhan/saran/kritik yang masuk
WMM bersama Kasubag TU/ Kasatpel dan unit /program
5
terkait membuat rencana tindakan perbaikan
WMM,Kasubag TU/ kasatpel melaporkan keluhan dan
6
rencana perbaikan kepada pimpinan Puskesmas
WMM, Kasubag TU/ Kasatpel berkoordinasi dengan
7 bagian perencanaan untuk tindakan perbaikan yang
berhubungan dengan anggaran
Petugas membalas keluhan,kritik,saran melalui SMS
center dan Website sesuai dengan arahan Kepala
8
Puskesmas terkait rencana tindakan perbaikan
 Unit poli/program terkait melaksanakan tindakan perbaikan
9
terhadap keluhan /saran/kritik masyarakat
WMM, Kasubag TU/ kasatpel melakukan monitoring dan
10
evaluasi terhadap tindakan perbaikan
WMM, Kasubag TU/ kasatpel melaporkan hasil kegiatan
11
dan evaluasi kepada Pimpinan Puskesmas
Penanggung jawab keluhan pelanggan membuat
12 pengumuman hasil perbaikan kepada pengguna /
masyarakat / program di papan pengumuman
C. Survei kegiatan (umpan balik)
Petugas membagikan form survei umpan balik ke peserta
1
pertemuan
2 Peserta mengisi form survei
3 Peserta mengumpulkan form survei ke Petugas
Petugas mencatat dan mengidentifikasi keluhan dari hasil
4
survei
Petugas melaporkan hasil identifikasi keluhan dari survei
5
dalam laporan kegiatan ke Kasubag TU atau Kasatpel
Kasubag TU atau Kasatpel dan unit/program terkait
menganalisa dan membuat rencana tindakan perbaikan
Unit/program yang terkait melaksanakan tindakan
6
perbaikan
Kasubag TU atau Kasatpel melakukan monitoring dan
7
evaluasi pelaksanaan tindakan perbaikan
Unit/ program terkait melaporkan pelaksanaan tindakan
perbaikan ke penanggung jawab keluhan pelanggan untuk
8
membuat pengumuman hasil tindakan perbaikan di papan
pengumuman
Kasubag TU atau Kasatpel melaporkan hasil tindakan
9
perbaikan kepada Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas/ Kasubag TU/ Kasatpel
10 menyampaikan hasil tindakan perbaikan pada saat
pertemuan lintas sektoral /minlok tribulanan.
JUMLAH

𝛴 𝑌𝑎
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = 𝛴 𝑌𝑎+𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 x 100 %

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta

.....................................................
Pelaksana / Auditor

(..................................................)
 CPY/FM/ MUTU- 01

DAFTAR TILIK
Unit : MUTU
Judul SOP : MENERIMA KELUHAN DAN UMPAN BALIK DARI
MASYARAKAT DAN PENGGUNA LAYANAN
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Petugas mengidentifikasi semua kebutuhan masyarakat
melalui
1 1.1 Kotak saran, Telepone, sms center dan Website
1.2 Survei
1.3 Temu pelanggan/rapat
Petugas menganalisis terhadap hasil identifikasi
2
kebutuhan masyarakat baik pelayanan maupun program
Petugas menyampaikan hasil identifikasi dan analisis ke
3
Kasubag TU/ Kasatpel/ WMM
Kasubag TU/ Kasatpel/ WMM bersama unit/ program
4
terkait membuat rencana tindak lanjut
Unit poli/ program terkait berkoordinasi dengan bagian

5 perencanaan untuk rencana tindak lanjut yang

berhubungan dengan anggaran
Unit/program terkait melaksanakan rencana tindak lanjut
6
terhadap kebutuhan masyarakat
Kasubag TU/ Kasatpel/ WMM melakukan monitoring dan
7
evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Kasubag TU/ Kasatpel/ WMM melaporkan hasil kegiatan
8
kepada Pimpinan Puskesmas
JUMLAH

𝛴 𝑌𝑎
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = 𝛴 𝑌𝑎+𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 x 100 %

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta

.....................................................
Pelaksana / Auditor

(..................................................)
 CPY/FM/ MUTU- 01

DAFTAR TILIK
Unit : MUTU
Judul SOP : PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Petugas menentukan prosedur atau SOP yang akan
1
dipantau.

2 Petugas menyiapkan lembar daftar tilik prosedur (SOP) .

3 Petugas menentukan waktu pelaksanaan pemantauan.

Petugas melihat langsung petugas yang melakukan
4
prosedur.
Petugas mencocokkan langkah-langkah prosedur yang di
5
lakukan petugas dengan daftar tilik sesuai atau tidak.
Petugas memberikan tanda centang ( √) di kolom daftar
6
tilik yang tersedia.
Petugas menentukan tingkat kepatuhan petugas dengan
7 menghitung total jawaban (Ya/Tidak/Tidak Berlaku) sesuai
proses yang diamati selama pemantauan.
Petugas membuat laporan tertulis hasil pemantauan
8
prosedur dan menyerahkan kepada tim mutu.
JUMLAH
𝛴 𝑌𝑎
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = 𝛴 𝑌𝑎+𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 x 100 %

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta

.....................................................
Pelaksana / Auditor

(..................................................)
 CPY/FM/ MUTU- 01

DAFTAR TILIK
Unit : MUTU
Judul SOP : PENILAIAN KEPUASAN PELANGGAN
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Tim survei melakukan rapat persiapan survei kepuasan
1
pelanggan
Tim survei menyusun kuisioner survei kepuasan
2
pelanggan / mengupdate kuisioner
Tim survei menentukan jumlah kuisioner minimal 10 %
3
dari kunjungan poli/unit pada bulan sebelumnya
4 Tim survei membagikan kuisoner ke unit – unit pelayanan
Petugas survei melaksanakan survei / pengumpulan data (
6 hari ) dengan urutan :
5.1 Tim survei menjelaskan kepada pelanggan tentang
formulir survei kepuasan pelanggan
5.2 Tim survei meminta pelanggan untuk mengisi
5
formulir survei kepuasan pelanggan
5.3 Tim Survei memberikan formulir survei kepuasan
pelanggan dan alat tulis kepada pelanggan
5.4 Tim survei menerima formulir survei kepuasan
pelanggan setelah pelanggan selesai mengisi
Tim survei melalakukan Entry data ke dalam program
6
excel, yang telah disiapkan sebelumnya
Tim survei mengolah dan menganalisa data serta
7
membuat rencana tindak lanjut
Tim survei membuat laporan hasil survei kepuasan
8
pelanggan
Wakil Manajemen mutu melakukan sosialisasi hasil survei
9
pada saat rapat tinjauan manajemen
JUMLAH

𝛴 𝑌𝑎
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = x 100 %
𝛴 𝑌𝑎+𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta

.....................................................
Pelaksana / Auditor

(..................................................)
 CPY/FM/ MUTU- 01

DAFTAR TILIK
Unit : MUTU
Judul SOP : PENYUSUNAN PANDUAN
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Semua pelaksana kegiatan ADMEN, UKP UKM wajib
1
membuat pedoman/panduan
Penanggung jawab unit menyiapkan dokumen eksternal,
2
materi, kebijakan dalam pembuatan pedoman/panduan
1. Penanggung jawab unit membuat pedoman/panduan
dengan mengisi :
3
3.1 Halaman sampul depan
3.2 Komponen Panduan/Pedoman
Penanggungjawab pokja administrasi dan manajemen
(ADMEN), pokja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan pokja Upaya Kesehatan perorangan (UKP)
4
memeriksa dokumen pedoman/panduan dan
menyerahkan ke Wakil Managemen Mutu, bila tidak
sesuai mengembalikan kepada unit pembuat.
Wakil manajemen mutu mengoreksi dokumen
pedoman/panduan bila telah sesuai meneruskan kepada
5 kepala Puskesmas, bila tidak sesuai mengembalikan
dokumen pedoman/panduan kepada penanggung jawab
unit.
Kepala Puskesmas mengoreksi dan mengesahkan
dokumen bila telah sesuai di beri tanda tangan, bila tidak
6 sesuai mengembalikan kepada wakil manajemen mutu
selanjutnya di teruskan kepada penanggung jawab unit
untuk di lakukan revisi.
Dokumen control memberi nomor pada pedoman/panduan
7
yang telah ditandatangan Kepala Puskesmas.
JUMLAH

𝛴 𝑌𝑎
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = 𝛴 𝑌𝑎+𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 x 100 %

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta

.....................................................
Pelaksana / Auditor

(..................................................)
 CPY/FM/ MUTU- 01

DAFTAR TILIK
Unit : MUTU
Judul SOP : PENYUSUNAN KAK
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Semua pelaksana kegiatan ADMEN, UKP UKM wajib
1
membuat KAK
Penanggung jawab unit menyiapkan dokumen eksternal,
2
materi, kebijakan dalam pembuatan KAK
2. Penanggung jawab unit membuat pedoman/panduan
dengan mengisi :
3
3.1 Halaman sampul depan
3.2 Komponen KAK
Penanggungjawab pokja administrasi dan manajemen
(ADMEN), pokja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan pokja Upaya Kesehatan perorangan (UKP)
4
memeriksa dokumen KAK dan menyerahkan ke Wakil
Managemen Mutu, bila tidak sesuai mengembalikan
kepada unit pembuat
Wakil manajemen mutu mengoreksi dokumen KAK bila
telah sesuai meneruskan kepada kepala Puskesmas, bila
5
tidak sesuai mengembalikan dokumen KAK kepada
penanggung jawab unit.
Kepala Puskesmas mengoreksi dan mengesahkan
dokumen bila telah sesuai di beri tanda tangan, bila tidak

6 sesuai mengembalikan kepada wakil manajemen mutu

selanjutnya di teruskan kepada penanggung jawab unit
untuk di lakukan revisi.
Dokumen control memberi nomor pada KAK yang telah
7
ditandatangan Kepala Puskesmas.
JUMLAH

𝛴 𝑌𝑎
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = 𝛴 𝑌𝑎+𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 x 100 %

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta

.....................................................
Pelaksana / Auditor

(..................................................)
 CPY/FM/ MUTU- 01

DAFTAR TILIK
Unit : MUTU
Judul SOP : TINDAKAN PENCEGAHAN
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Identifikasi potensi ketidaksesuaian
Semua karyawan ( termasuk auditor internal )
1 melaporkan semua potensi ketidaksesuaian yang
ditemukan kepada kepala unit kerja.
Penanggung jawab unit kerja mengidentifikasi potensi
2 ketidaksesuaian dan membuat permintaan tindakan
perbaikan dan pencegahan (PTPP) kepada WMM.
WMM mengkaji permasalahan yang dilaporkan dari
unit (hasil audit internal, data dari hasil analisa, hasil
tinjauan manajemen, pendapat/umpan balik
3
pelanggan) dan melakukan konfirmasi dengan
penanggung jawab unit terkait. Bila tidak sesuai PTPP
dapat dibatalkan
WMM menyerahkan PTPP kepada penanggung jawab
4 unit terkait untuk di tindak lanjuti dan dilakukan
verifikasi.

Monitor dan Evaluasi

Kepala unit terkait memastikan dan mengevaluasi

5 pelaksanaan tindakan pencegahan sesuai dengan
rencana pencegahan.
WMM memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan tindakan
6
pencegahan
Penutupan PTPP
WMM menutup PTPP jika tindakan pencegahan
7 dilaksanakan sesuai kesepakatan dan hasilnya efektif
dapat mencegah timbulnya ketidaksesuaian.
WMM menerbitkan PTPP baru jika pelaksanaan tindakan
8
pencegahan belum efektif.

JUMLAH

𝛴 𝑌𝑎
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = 𝛴 𝑌𝑎+𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 x 100 %

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta

.....................................................
Pelaksana / Auditor

(..................................................)
 CPY/FM/ MUTU- 01

DAFTAR TILIK
Unit : MUTU
Judul SOP : KAJI BANDING
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Kepala Puskesmas membentuk tim kaji banding yang
1
terdiri dari perwakilan Admen,UKM dan UKP
2 Tim kaji banding mengumpulkan data kinerja
3 Tim kaji banding melakukan pertemuan persiapan
Tim kaji banding menentukan Puskesmas tujuan yang
4
mempunyai kinerja lebih baik
Kepala Sub bagian Tata Usaha membuat surat
5
permohonan kaji banding ke instansi tujuan
Wakil manajemen mutu melakukan koordinasi dengan

6 Wakil manajemen mutu Puskesmas tujuan untuk

menentukan waktu kaji banding
Tim kaji banding mempersiapkan bahan/materi/instrumen
7
yang akan digunakan untuk kaji banding
8 Tim kaji banding melakukan kaji banding
9 Tim kaji banding mendokumentasikan hasil pelaksanaan
Tim kaji banding melaporkan hasil kegiatan kepada
10 penanggung jawab unit/program dan diteruskan ke Kepala
Puskesmas secara lisan dan tertulis
Tim kaji banding melakukan perbaikan yang diperlukan
11
sehubungan dengan tujuan yang diharapkan
JUMLAH

𝛴 𝑌𝑎
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = x 100 %
𝛴 𝑌𝑎+𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta

.....................................................
Pelaksana / Auditor

(..................................................)
 CPY/FM/ MUTU- 01

DAFTAR TILIK
Unit : MUTU
Judul SOP : PENGUKURAN PENCAPAIAN KEY PERFORMANCE
INDICATOR (KPI)
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Perhitungan KPI dilaksanakan di Puskesmas Kecamatan

1 Cipayung beserta 10 Puskesmas Kelurahan SeKecamatan

Cipayung
Tim mutu menetapkan target jumlah responden 20% dari

2 jumlah rata-rata kunjungan masyarakat ke Puskesmas

sebulan pada tahun sebelumnya.
Tim mutu menyiapkan kotak pengukuran pencapaian key
performance indicator (KPI) di depan ruangan farmasi,
kotak KPI terdiri dari beberapa warna dengan bobot nilai
kepuasan yang berbeda, yaitu :
3
a. Sangat Puas warna BIRU bobot 4
b. Puas warna HIJAU bobot 3
c. Kurang Puas warna KUNING bobot 2
d. Tidak Puas warna MERAH bobot 1
Petugas Farmasi melakukan sosialisasi kepada pasien
untuk memberikan penilaian terhadap pelayanan dan jasa
yang diterimanya dengan cara mengambil koin
4
pengukuran pencapaian KPI dan memasukkan koin
pilihannya ke kotak pengukuran pencapaian KPI sesuai
dengan tingkat kepuasan Pasien.
Petugas Farmasi memberikan koin pengukuran

5 pencapaian KPI kepada Pasien setelah selesai

mendapatkan pelayanan.
Tim mutu menghitung pencapaian KPI setiap hari dan di
6 rekapitulasi setiap tanggal 25 bulan berjalan dengan
pencapaian target 80 %
Tim mutu menghitung hasil pencapaian KPI dilakukan
dengan cara:
7
a. Petugas menghitung total jumlah koin
pengukuran pencapaian KPI
yang terkumpul
 b. Petugas memisahkan koin sesuai warna kotak
c. Petugas menghitung skor : memisahkan jumlah
koin sewarna dan mengalikan dengan bobotnya.
d. Petugas menghitung pencapaian KPI, Tingkat
kepuasan masyarakat :
Dengan rumus
Jumlah Skor ( Puas + Sangat Puas ) x 100 %
Jumlah total nilai bobot responden
Hasil penghitungan KPI dari setiap Puskesmas Kelurahan

8 dikumpulkan ke tim mutu Kecamatan paling lambat

tanggal 27 bulan berjalan.
Tim mutu Kecamatan merekap hasil KPI se Puskesmas
9
Kecamatan.
Tim mutu Mengirimkan Hasil Perhitungan KPI setiap

10 tanggal 28 bulan berjalan ke Kepala Seksi Standrisasi

Mutu Kesehatan Bidang SDK Dinkes Prov DKI Jakarta.
Kepala Puskesmas memonitoring hasil pencapaian KPI
11
setiap 3 bulan sekali.
Tim mutu menginformasikan Hasil KPI melalui papan
12
pengumuman setiap bulan.
JUMLAH

𝛴 𝑌𝑎
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = 𝛴 𝑌𝑎+𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 x 100 %

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta

.....................................................
Pelaksana / Auditor

(..................................................)