CEKLIST DOKUMEN MFK SNARS

DOKUMEN
EP ADA KET
REGULASI
MFK Program tentang manajemen risiko fasilitas dan lingkungan meliputi risiko yang ada
2 a) sampai f) di maskud dan tujuan
MFK Regulasi tentang penetapan penaggungjawab manajemen risiko fasilitas dilengkapi
3 dengan uraian tugas, tanggung jwab dan wewenang
MFK
Program Pengawasan terhadap manajemen risiko
3
Regulasi Tentang :
MFK 1. Pedoman pengorganisaian unit kerja yang bertanggung jawab terhadap
4 keselamatan dan keamanan
2. Program Keselamatan dan keamanan RS
MFK
Regulasi tentang asesmen pra konstruksi
4.1
MFK
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
5
MFK
Sesuai MFK 5 EP 1
5.1
1. Regulasi tentang manajemen disaster RS
MFK
2. Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam pedoman pelayanan IGD
6
sesuai MFK 6 EP 4
MFK
Program tentang proteksi kebakaran
7
MFK
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok
7.2

MFK Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis disertai program pemeliharaan

8 preventif dan kalibrasi sesuai EP 5

MFK Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall) peralatan medis
8.1 (PAB 7.4)

MFK
Regulasi tentang pengolahan sistem utilitas
9
MFK
Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama
9.1
MFK Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila
9.2 terjadi gangguan
MFK
Regulasi tentang uji coba air bersih dan listrik alternatif
9.2.1

MFK Regulasi tentang pemeriksaan air bersih (termasuk air minum) dan air limbah
9.3 meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan

MFK Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/ kejadian/ kecelakaan dari setiap
10 program manajemen risiko fasilitas
MFK
Program pelatihan MFK
11
 DOKUMEN
EP ADA KET
BUKTI
Bukti Kumpulan dan daftar dan peraturan perundang undangan yang dimiliki Rumah
sakit
1. Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
2. Bukti Kalibrasi
MFK 3. Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
1 Bukti daftar dan perizinan yang berlaku
1. Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerinth atau badan eksternal
lainnya.
2. Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan,
foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)
1. Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan masih berlaku
2. Bukti penerapan program
MFK
2 Bukti Audit :
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan audit

MFK Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file kepegawaian

3 Bukti pelaporan kegiatan penanggung jawab program
Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman pengorganisasian
Bukti daftar Risiko (risk register) keselamatan dan keamanan
Bukti indentitas yang diberikan kepada penunggu pasien, pengunjung (termasuk
MFK tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah
4 sakit
Bukti pemeriksaan fasilitas :
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan pemeriksa
Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA)
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut (PCRA)
MFK
4.1 Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA meliputi :
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan audit

Bukti tentang tersedia anggaran

MFK Bukti tentang tersedia anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
4.2 sistem, bangunan

Bukti tetnang tersedia anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA

Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya
Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 disertai dengan MSDS yang tersedia
MFK disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
5 Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya
Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incenerator/ MOU dengan pihak ketiga bila
pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izin transporter
 DOKUMEN
EP ADA KET
BUKTI
Bukti izin TPS B3 masih berlaku
Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC)
MFK
5.1 Bukti izin pengolahan limbah B3 atau bukti MOU dengan pihak ketiga yang
mempunyai :
1. Izin operasional pihak ketiga
2. Izin transporter disertai manifest/bukti pemusnahan pihak ketiga
Bukti indentifikasi risiko bencana internal dan eksternal, berupa hasil hazard and
vulneralbility assesment (HVA)
MFK
6 Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital safety index
Bukti denah ruang dekontaminasi
Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana
MFK
Bukti pelaksanan diskusi (debriefing)
6.1
Bukti daftar peserta simulasi
Bukti hasil asesmen risiko kebakaran.fire risk safety assessment (FRSA) antara lain
MFK berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
7
Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA)

MFK Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran

7.1 Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan pemadam kebakaran
MFK
Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
7.2
1. Bukti daftar inventarisasi peralatan medis
2. Bukti identifikasi risiko peralatan medis
Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis
MFK
Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis
8
Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis
Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang buktikan dengan ijazah
dan/atau sertifikasi pelatihan)

Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan
MFK pada peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan
8.1
Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait peralatan medis ke internal
dan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan KARS
Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya

MFK 9 1. Bukti hasil pemeriksaaan

2. Bukti hasil testing/pengujian
3. Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
1. Bukti daftar inventaris sistem utilitas
2. Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/ utama

Bukti inspeksi sistem utilitas penting:

1. Bukti form ceklis
MFK 2. Bukti pelaksanaan inspeksi
9.1
Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas penting
Bukti perbaikan sistem utilitas
 DOKUMEN
EP ADA KET
BUKTI
1. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik
2. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air
Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko bila terjadi kegagalan
MFK listrik maupun air di area paling berisiko, termasuk kerjasama dengan penyedia air
9.2 bersih bila terjadi gangguan
1. Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif dalam
keadaan emergensi
2. Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan

MFK Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternatif
9.2.1 Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif
Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum

MFK Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah

9.3 Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis
Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen risiko fasilitas dan hasil
analisis
MFK
10 Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program manajemen risiko fasilitas
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan
MFK
lainlain
11
Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test pelatihan termasuk mampu
memperagakan
1. Bukti pelaksanaan pelatihan
2. Bukti tes yang dilakukan
1. Bukti pelaksanaan pelatihan
MFK 2. Bukti tes yang dilakukan
11.2 1. Bukti pelaksanaan pelatihan
2. Bukti tes yang dilakukan
1. Bukti pelatihan
2. Bukti test yang dilakukan
 DOKUMEN
EP ADA KET
WAWANCARA
Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian Umum/Kepala IPSRS
MFK Bagian Umum/Kepala IPSRS
1 Bagian Umum/Kepala IPSRS
Direktur/Bagian Umum
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
MFK Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
2  Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Tenant/penyewa lahan
MFK Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
3 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Bagian umum
 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Bagian umum

MFK  Staf RS
4  Satpam
 Penunggu pasien
 Pengunjung RS, dll
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja
 Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
 Komite PPI/IPCN
MFK  Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
4.1  Komite PPI/IPCN
 Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
 Komite PPI/IPCN
Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
MFK Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
4.2  Kepala Keuangan/Ka IPSRS
 Komite PPI/IPCN
 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait
 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait
 Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala radiologi
 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
MFK  Penanggung jawab unit kerja terkait
5
 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait
 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait
 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait
 DOKUMEN
EP ADA KET
WAWANCARA
Staf terkait
 Penanggung jawab sanitasi RS
MFK  Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
5.1
 Penanggung jawab sanitasi RS
 Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
 Tim Penanggulangan bencana RS
 Penanggungjawab manajemen risiko
 Tim K3RS
MFK
 Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
6
 Penanggung jawab manajemen risiko
 Ka IGD
 Staf IGD
 Kepala unit terkait
 Tim penanggulangan bencana RS
 Staf RS
 Kepala unit terkait
MFK
 Tim penanggulangan bencana RS
6.1
 Staf RS
 Peserta simulasi
 Diklat
 Peserta simulasi
MFK
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan bencana/K3RS
7
 Staf RS
 Diklat
MFK
7.1 Staf RS
IPSRS/Bagian umum/K3RS
MFK  Staf RS/K3RS/Satpam
7.2  Pengunjung RS
Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS
 Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
 Operator peralatan medis
 Kepala unit pelayanan
 Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
MFK  Operator peralatan medis
8  Kepala unit pelayanan
 Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
 Teknisi alat medis/operator peralatan medis
 Kepala unit pelayanan
 Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
 Teknisi alat medis
 Kepala bidang penunjang medis
 Para pimpinan terkait
 Penanggung jawab peralatan medis
MFK  Operator peralatan medis
8.1
 Penanggung jawab peralatan medis
 Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi
 Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis
 DOKUMEN
EP ADA KET
WAWANCARA
 Bagian umum/rumah tangga
MFK  Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
9
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas

MFK Ka IPSRS/PJ utilitas

9.1 Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
 Penanggung jawab air bersih RS
 Staf RS
 Pasien
 Penanggung jawab air listrik RS
MFK  Staf RS
9.2  Pasien
 Ka IPSRS
 Ka Sanitasi
 Ka IPSRS
 Ka Sanitasi
 Ka unit Sanitasi
 Petugas air bersih
MFK
 Ka IPSRS
9.2.1
 Petugas genset
Petugas genset
MFK
Petugas Sanitasi/unit hemodialisa
9.3
 Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala unit/staf RS
 Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
MFK  Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala unit/staf RS
10  Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
 Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
 Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
 Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
 Bidang diklat
 Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
MFK  Bidang diklat
11  Pengunjung
 Suplier
 Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
 Peserta pelatihan
MFK
Staf RS
11.1
 Penanggung jawab peralatan medis
 Kepala bidang pelayanan/penunjang
 Operator peralatan medis
 Diklat
 Penanggung jawab sistem utilitas
MFK  Kepala bidang pelayanan/penunjang
11.2  Operator sistem utilitas
 Diklat
 Penanggung jawab peralatan medis
 Teknisi peralatan medis
 Teknisi sistem utilitas
 Penanggung jawab sistem utilitas
 DOKUMEN
NO EP ADA KET
OBSERVASI
Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
MFK 4
rumah sakit, pegawai kontrak
MFK 4 Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan dan fasilitas RS
MFK 4 Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko keselamatan dan keamanan
MFK 4 Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko terhadap keselamatan dan keamanan
MFK Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada)
4.1
MFK Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada)
4.1
MFK Lihat kondisi gedung dan fasilitas
4.1
MFK 5 Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
MFK 5 Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya
1. Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang benar pada waktu menangani
MFK 5 (handling) B3 dan limbahnya
2. Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3 cair
MFK 5 Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan limbahnya
MFK Lihat TPS B3
5.1
MFK Lihat IPAL RS
5.1
MFK Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS
5.1
MFK 6 Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
MFK 7 Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan alarm
MFK 7
kebakaran
Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: sprinkle, APAR, hidran dan pompa
MFK 7
kebakaran.
MFK 7 Lihat jalur evakuasi
MFK Lihat lingkungan RS
7.2
MFK 8 Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan
MFK 8 Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
MFK 9 Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas
MFK Lihat ke sistem utilitas penting di RS
9.1
MFK Lihat ke sistem utilitas penting di RS
9.1
MFK Lihat ke sistem utilitas penting di RS
9.1
MFK Lihat penampungan persediaan air bersih
9.2
MFK Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik alternatif di RS termasuk UPS pada
9.2 alat-alat tertentu misalnya ventilator dan server sentral
MFK Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
9.2
MFK Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset
9.2.1
MFK Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja
10

DOKUMEN
NO EP ADA KET
SIMULASI
MFK Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
7.1
MFK Peragaan oleh staf
11.1
MFK Peragaan oleh staf
11.1
MFK Peragaan oleh staf
11.1
MFK Peragaan oleh staf
11.1
MFK Peragaan oleh operator peralatan medis untuk menjalankan peralatan medis
11.2
MFK Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk menjalankan sistem utilitas
11.2
MFK Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam pemeliharaan sistem utilitas
11.2