C/ /PKM-
No.Dokumen :
BA/I/2019
No.Revisi : 01
Datar
Tanggal
Tilik : 2 Januari 2019
Terbit
Halaman : 1/1
UPT PUSKESMAS SUPRIYADI
BUMI AGUNG NIP.
197406101994031004
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
CR : …………………………%. ……………………..,…………..
Observer Tindakan
…………………..................
NIP: ………………….......