Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR BIMBINGAN TEKNIS LEMBAGA REHABILITASI KOMPONEN MASYARAKAT

Model layanan Rawat jalan

Nama Lembaga Klinik Kesuma Bangsa

Jl. Medan-Tebing Tinggi Km 44 Sei Sijenggi Kec. Perbaungan


Alamat
Kab. Serdang Bedagai

Waktu Pelaksanan
15/06/2017
(tgl/bulan/tahun)

Masalah/ Gap yang


teridentifikasi

Metode pengajaran /
pemecahan masalah

Intervensi/saran/ tindakan
yang diberikan

Kendala yang dihadapi dalam


menjalankan program

Legitasi : lengkap

Kompetensi SDM : Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Dokter


Umum, Bidan, Tenaga Administrasi
Kesimpulan area perbaikan Program Layanan : Pelayanan Kesehatan Dasar, Persalinan,
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut dan Pelayanan Rawat
Jalan Pasien Narkotika

Sarana Prasarana : Poli Umum, Poli Rawat Jalan Narkoba, Poli


Gigi, Laboratorium

Contact Person Lembaga (Nama


dan nomor telepon yang dapat
di hubungi)

1. 2.
Petugas pelaksana
3.

Penanggung jawab lembaga