Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMINTAAN

PENGANGKUTAN

Nama Pelanggan : Klinik "Rumah Sehat Jasmine"


Alamat Pengankutan : Krandekan RT1/RW1 Wonorejo Sumbergempol Tulungagung

Dengan ini mengajukan agar dapat dilakukan pengagnkutan Limbah B3 sebagai berikut :

No. Jenis Limbah Tonase (Kg) Kemasan Ket.

Permohonan tanggal Pengankutan : Hari : Tgl :


Jumlah armada : Armada
Jenis Kendaraan :

Pelanggan, Sales Officer PT. PRIA,

(__________________) (________________________)

Anda mungkin juga menyukai