Merawat Indonesia Bersama

Education Health and Development

▼
LAPORAN PENDAHULUAN DIARE AKUT
LAPORAN PENDAHULUAN
DIARE AKUT

A. DEFINISI
Diare adalah defekasi encer > 3 kali / hari dengan / tanpa darah dan atau lendir
dalam tinja. Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung <
7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Diare melanjut / berkepanjangan
adalah episode diare akut yang melanjut hingga berlangsung selama 7-14 hari, Diare
persisten / kronik adalah episode diare yang mula-mula bersifat akut namun
berlangsung selama 14 hari atau lebih, Disentri adalah diare yang disertai darah
dalam tinja. (Arif Mansjoer dkk, 2000).
Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga
kali sehari. Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang
terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja
yang encer atau cair. (Suriadi, 2001)

B. ETIOLOGI
a. Infeksi virus (Rotavirus, Adenovirus), bakteri (E. Colli, Salmonella,
Shigella, Vibrio dll), parasit (protozoa : E. hystolitica, G. lamblia; cacing :
Askaris, Trikurus; Jamur : Kandida) melalui fecal oral : makanan, minuman,yang
tercemar tinja atau kontak langsung dengan tinja penderita.
b. Malabsorbsi : karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak atau protein.
c. Makanan : alergi makanan, basi atau keracunan makanan
d. Imunodefisiensi / imunosupresi (kekebalan menurun) : Aids dll
e. Faktor lingkungan dan perilaku
f. Psikologi : rasa takut dan cemas (Arif Mansjoer dkk, 2000)

C. PATOFISIOLOGI DAN PATWAY

Fungsi utama dari saluran cerna adalah menyiapkan makanan untuk keperluan hidup
sel, pembatasan sekresi empedu dari hepar dan pengeluaran sisa-sisa makanan yang
tidak dicerna. Fungsi tadi memerlukan berbagai proses fisiologi pencernaan yang
majemuk, aktivitas pencernaan itu dapat berupa:
a. Proses masuknya makanan dari mulut kedalam usus.
b. Proses pengunyahan (mastication) : menghaluskan makanan secara mengunyah
dan mencampur.dengan enzim-enzim di rongga mulut
c. Proses penelanan makanan (diglution) : gerakan makanan dari mulut ke
gaster
d. Pencernaan (digestion) : penghancuran makanan secara mekanik, percampuran
dan hidrolisa bahan makanan dengan enzim-enzim
e. Penyerapan makanan (absorption): perjalanan molekul makanan melalui
selaput lendir usus ke dalam. sirkulasi darah dan limfe.
f. Peristaltik: gerakan dinding usus secara ritmik berupa gelombang kontraksi
sehingga makanan bergerak dari lambung ke distal.
g. Berak (defecation) : pembuangan sisa makanan yang berupa tinja.
h. Dalam keadaan normal dimana saluran pencernaan berfungsi efektif akan
menghasilkan ampas tinja sebanyak 50-100 gr sehari dan mengandung air sebanyak 60-
80%. Dalam saluran gastrointestinal cairan mengikuti secara pasif gerakan
bidireksional transmukosal atau longitudinal intraluminal bersama elektrolit dan
zat zat padat lainnya yang memiliki sifat aktif osmotik. Cairan yang berada dalam
saluran gastrointestinal terdiri dari cairan yang masuk secara per oral, saliva,
sekresi lambung, empedu, sekresi pankreas serta sekresi usus halus. Cairan tersebut
diserap usus halus, dan selanjutnya usus besar menyerap kembali cairan intestinal,
sehingga tersisa kurang lebih 50-100 gr sebagai tinja.
i. Motilitas usus halus mempunyai fungsi untuk:
a) Menggerakan secara teratur bolus makanan dari lambung ke sekum
b) Mencampur khim dengan enzim pankreas dan empedu
c) Mencegah bakteri untuk berkembang biak.
j. Faktor-faktor fisiologi yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya
satu dengan lainnya. Misalnya bertambahnya cairan pada intraluminal akan
menyebabkan terangsangnya usus secara mekanis, sehingga meningkatkan gerakan
peristaltik usus dan akan mempercepat waktu lintas khim dalam usus. Keadaan ini
akan memperpendek waktu sentuhan khim dengan selaput lendir usus, sehingga
penyerapan air, elektrolit dan zat lain akan mengalami gangguan.
k. Berdasarkan gangguan fungsi fisiologis saluran cerna dan macam penyebab
dari diare, maka patofisiologi diare dapat dibagi dalam 3 macam kelainan pokok yang
berupa :
a) Kelainan gerakan transmukosal air dan elektrolit (karena toksin)
b) Gangguan reabsorpsi pada sebagian kecil usus halus sudah dapat menyebabkan
diare, misalnya pada kejadian infeksi. Faktor lain yang juga cukup penting dalam
diare adalah empedu. Ada 4 macam garam empedu yang terdapat di dalam cairan empedu
yang keluar dari kandung empedu. Dehidroksilasi asam dioksikholik akan menyebabkan
sekresi cairan di jejunum dan kolon, serta akan menghambat absorpsi cairan di dalam
kolon. Ini terjadi karena adanya sentuhan asam dioksikholik secara langsung pada
permukaan mukosa usus. Diduga bakteri mikroflora usus turut memegang peranan dalam
pembentukan asam dioksi kholik tersebut. Hormon-hormon saluran cerna diduga juga
dapat mempengaruhi absorpsi air pada mukosa. usus manusia, antara lain adalah:
gastrin, sekretin, kholesistokinin dan glukogen. Suatu perubahan PH cairan usus
juga. dapat menyebabkan terjadinya diare, seperti terjadi pada Sindroma Zollinger
Ellison atau pada Jejunitis.
c) Kelainan cepat laju bolus makanan didalam lumen usus (invasive diarrhea)
d) Suatu proses absorpsi dapat berlangsung sempurna dan normal bila bolus
makanan tercampur baik dengan enzim-enzim saluran cerna dan. berada dalam keadaan
yang cukup tercerna. Juga. waktu sentuhan yang adekuat antara khim dan permukaan
mukosa usus halus diperlukan untuk absorpsi yang normal. Permukaan mukosa usus
halus kemampuannya berfungsi sangat kompensatif, ini terbukti pada penderita yang
masih dapat hidup setelah reseksi usus, walaupun waktu lintas menjadi sangat
singkat. Motilitas usus merupakan faktor yang berperanan penting dalam ketahanan
local mukosa usus. Hipomotilitas dan stasis dapat menyebabkan mikro organisme
berkembang biak secara berlebihan (tumbuh lampau atau overgrowth) yang kemudian
dapat merusak mukosa usus, menimbulkan gangguan digesti dan absorpsi, yang kemudian
menimbulkan diare. Hipermotilitas dapat terjadi karena rangsangan hormon
prostaglandin, gastrin, pankreosimin; dalam hal ini dapat memberikan efek langsung
sebagai diare. Selain itu hipermotilitas juga dapat terjadi karena pengaruh
enterotoksin staphilococcus maupun kholera atau karena ulkus mikro yang invasif
o1eh Shigella atau Salmonella.Selain uraian di atas haruslah diingat bahwa hubungan
antara aktivitas otot polos usus,gerakan isi lumen usus dan absorpsi mukosa usus
merupakan suatu mekanisme yang sangat kompleks.
e) Kelainan tekanan osmotik dalam lumen usus (virus).
f) Dalam beberapa keadaan tertentu setiap pembebanan usus yang melebihi
kapasitas dari pencernaan dan absorpsinya akan menimbulkan diare. Adanya
malabsorpsi dari hidrat arang, lemak dan zat putih telur akan menimbulkan kenaikan
daya tekanan osmotik intra luminal, sehingga akan dapat menimbulkan gangguan
absorpsi air. Malabsorpsi hidrat arang pada umumnya sebagai malabsorpsi laktosa
yang terjadi karena defesiensi enzim laktase. Dalam hal ini laktosa yang terdapat
dalam susu tidak sempurna mengalami hidrolisis dan kurang di absorpsi oleh usus
halus. Kemudian bakteri-bakteri dalam usus besar memecah laktosa menjadi
monosakharida dan fermentasi seterusnya menjadi gugusan asam organik dengan rantai
atom karbon yang lebih pendek yang terdiri atas 2-4 atom karbon. Molekul-molekul
inilah yang secara aktif dapat menahan air dalam lumen kolon hingga terjadi diare.
Defisiensi laktase sekunder atau dalam pengertian yang lebih luas sebagai
defisiensi disakharidase (meliputi sukrase, maltase, isomaltase dan trehalase)
dapat terjadi pada setiap kelainan pada mukosa usus halus. Hal tersebut dapat
terjadi karena enzim-enzim tadi terdapat pada brush border epitel mukosa usus.
Asam-asam lemak berantai panjang tidak dapat menyebabkan tingginya tekanan osmotik
dalam lumen usus karena asam ini tidak larut dalam air.

B. MANIFESTASI KLINIS
a. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
b. Kram perut
c. Demam
d. Mual
e. Muntah
f. Kembung
g. Anoreksia
h. Lemah
i. Pucat
j. Urin output menurun (oliguria, anuria)
k. Turgor kulit menurun sampai jelek
l. Ubun-ubun / fontanela cekung
m. Kelopak mata cekung
n. Membran mukosa kering
(Suriadi, 2001)
Cara Menentukan Derajat Dehidrasi
Yang dinilai
A
(Tanpa dehidrasi)
B
(Dehidrasi Tak Berat)
C
(Dehidrasi Berat)
a. Riwayat
a) Diare
b) Muntah
c) Rasa haus

d) Air kemih

< 4 x/hari cair

sedikit / tidak
minum biasa tidak haus

normal

4-10 x/hari cair

beberapa kali
haus sekali, rakus ingin minum banyak
sedikit gelap

> 10 x/hari cair

sangat sering
tidak dapat minum

tidak ada dalam 6 jam

b. Periksa
a) Keadaan Umum
b) Air mata
c) Mata
d) Mulut/lidah
e) Nafas

sehat, aktif

ada
normal
basah
normal

tampak sakit, mengan-tuk,lesu, rewel, gelisah

tidak ada
cekung *
kering **
agak cepat

sangat mengantuk, le-mah, letargi, tidak sa-dar / koma

tidak ada
kering, sangat cekung
sangat kering
cepat dan dalam

c. Raba
a)Kulit (dicubit)
b) Denyut nadi
c)Ubun-ubun

kembali cepat
normal

normal

kembali lambat***
agak cepat

cekung

kembali sangat lambat

sangat cepat, lemah ti-dak teraba
sangat cekung
d. Kehilangan
a) Berat Badan
b) Cairan

< 40 g/KgBB
< 5% BB

40-100g/KgBB
5-10 % BB

>100 g/KgBB
> 10 % BB
Keterangan :
* Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu dikonfirmasikan dengan
orang tua
** Kekeringan mulut dan lidah dapat diraba dengan jari bersih dan kering,
mulut selalu ke-ring pada anak yang biasa bernafas dengan mulut, mulut anak
dehidrasi dapat basah karena habis minum
*** Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus, kwashiorkor atau
anak ge-muk. (sangat lambat jika kembali > 2 detik)
A = Tidak / tanpa dehidrasi
B = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
C = Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004)

C. KOMPLIKASI
a. Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi, asidosis metabolic
b. Syok
c. Kejang
d. Sepsis
e. Gagal Ginjal Akut
f. Ileus Paralitik
g. Malnutrisi
h. Gangguan tumbuh kembang
(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium yang dapat dilakukan pada diare adalah sebagai berikut :
a. Lekosit Feses merupakan pemeriksaan awal terhadap diare kronik. Lekosit
dalam feses menunjukkan adanya inflamasi intestinal. Kultur Bacteri dan pemeriksaan
parasit diindikasikan untuk menentukan adanya infeksi. Jika pasien dalam keadaan
immunocompromisedd, penting sekali kultur organisma yang tidak biasa seperti
Kriptokokus,Isospora dan M.Avium Intracellulare. Pada pasien yang sudah mendapat
antibiotik, toksin C difficle harus diperiksa.
b. Volume Feses: Jika cairan diare tidak terdapat lekosit atau eritrosit,
infeksi enteric atau imfalasi sedikit kemungkinannya sebagai penyebab diare. Feses
24 jam harus dikumpulkan untuk mengukur output harian. Sekali diare harus dicatat
(>250 ml/day), kemudian perlu juga ditentukan apakah terjadi steatore atau diare
tanpa malabsorbsi lemak.
c. Mengukur Berat dan Kuantitatif fecal fat pada feses 24 jam: Jika berat
feses >300/g24jam mengkonfirmasikan adanya diare. Berat lebih dari 1000-1500 gr
mengesankan proses sektori. Jika fecal fat lebih dari 10g/24h menunjukkan proses
malabsorbstif.
d. Lemak Feses : Sekresi lemak feses harian < 6g/hari. Untuk menetapkan suatu
steatore, lemak feses kualitatif dapat menolong yaitu >100 bercak merak orange per
½ lapang pandang dari sample noda sudan adalah positif. False negatif dapat terjadi
jika pasien diet rendah lemak. Test standard untuk mengumpulkan feses selama 72 jam
biasanya dilakukan pada tahap akhir. Eksresi yang banyak dari lemak dapat
disebabkan malabsorbsi mukosa intestinal sekunder atau insufisiensi pancreas.
e. Osmolalitas Feses : Dipeerlukan dalam evaluasi untuk menentukan diare
osmotic atau diare sekretori. Elekrolit feses Na,K dan Osmolalitas harus diperiksa.
Osmolalitas feses normal adalah –290 mosm. Osmotic gap feses adalah 290 mosm
dikurangi 2 kali konsentrasi elektrolit faeces (Na&K) dimana nilai normalnya <50
mosm. Anion organic yang tidak dapat diukur, metabolit karbohidrat primer
(asetat,propionat dan butirat) yang bernilai untuk anion gap, terjadi dari
degradasi bakteri terhadap karbohidrat di kolon kedalam asam lemak rantai pendek.
Selanjutnya bakteri fecal mendegradasi yang terkumpul dalam suatu tempat. Jika
feses bertahan beberapa jam sebelum osmolalitas diperiksa, osmotic gap seperti
tinggi. Diare dengan normal atau osmotic gap yang rendah biasanya menunjukkan diare
sekretori. Sebalinya osmotic gap tinggi menunjukkan suatu diare osmotic.
f. Pemeriksaan parasit atau telur pada feses : Untuk menunjukkan adanya
Giardia E Histolitika pada pemeriksaan rutin. Cristosporidium dan cyclospora yang
dideteksi dengan modifikasi noda asam.
g. Pemeriksaan darah : Pada diare inflamasi ditemukan lekositosis, LED yang
meningkat dan hipoproteinemia. Albumin dan globulin rendah akan mengesankansuatu
protein losing enteropathy akibat inflamasi intestinal. Skrining awal
CBC,protrombin time, kalsium dan karotin akan menunjukkan abnormalitas absorbsi.
Fe,Vit B12, asam folat dan vitamin yang larut dalam lemak (ADK). Pemeriksaan darah
tepi menjadi penunjuk defak absorbsi lemak pada stadium luminal, apakah pada
mukosa, atau hasil dari obstruksi limfatik postmukosa. Protombin time,karotin dan
kolesterol mungkin turun tetapi Fe,folat dan albumin mengkin sekali rendaah jika
penyakit adalah mukosa primer dan normal jika malabsorbsi akibat penyakit mukosa
atau obstruksi limfatik.

E. PENATALAKSANAAN
a. Medis
a) Rencana Pengobatan A, digunakan untuk :
1. Mengatasi diare tanpa dehidrasi
2. Meneruskan terapi diare di rumah
3. Memberikan terapi awal bila anak diare lagi

Tiga cara dasar rencana Pengobatan A :

1. Berikan lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi
(oralit, makanan cair : sup, air matang). Berikan cairan ini sebanyak anak mau dan
terus diberikan hingga diare berhenti.

Kebutuhan oralit per kelompok umur

Umur
Ddiberikan setiap bab
Yang disediakan
< 12 bulan
50-100 ml
400 ml / hari (2 bungkus)
1-4 tahun
100-200 ml
600-800 ml / hari (3-4 bungkus)
> 5 tahun
200-300 ml
800-1000 ml / hari (4-5 bungkus)
Dewasa
300-400 ml
1.200-2.800 ml / hari

Cara memberikan oralit :

1) Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < 2 tahun
2) Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua
3) Bila anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian berikan cairan lebih sedikit
(sesendok teh tiap 1-2 menit)
4) Bila diare belanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu untuk
memberikan cairan lain atau kembali ke petugas untuk mendapatkan tambahan oralit.
2. Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi :
1) Teruskan pemberian ASI
Untuk anak < 6 bln dan belum mendapatkan makanan padat dapat diberikan susu yang
dicairkan dengan air yang sebanding selama 2 hari.
2) Bila anak > / = 6 bulan atau telah mendapat makanan padat :
a. Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila mungkin dicampur dengan
kacang-kacangan, sayur, daging, tam-bahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur tiap
porsi.
b. Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk menambah kalium
c. Dorong anak untuk makan berikan sedikitnya 6 kali sehari
d. Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti dan berikan makanan
tambahan setiap hari selama 2 minggu.
e. Bawa anak kepada petugas bila anak tidak membaik selama 3 hari atau anak
mengalami : bab sering kali, muntah berulang, sangat haus sekali, makan minum
sedikit, demam, tinja berdarah
b) Rencana Pengobatan B
Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75 ml / kg BB dalam
3 jam pertama atau bila berat badan anak tidak diketahui dan atau memudahkan
dilapangan, berikan oralit sesuai tabel :

Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama :

Umur
< 1 tahun
1-5 tahun
> 5tahun
Dewasa

Jumlah oralit
300 ml
600 ml
1.200 ml
2.400
Setelah 3-4 jam, nilai kembali, kemudian pilih rencana A, B, atau C untuk
melanjutkan pengobatan :
1. Bila tidak ada dehidrasi ganti ke rencana A
2. Bila ada dehidrasi tak berat atau ringan/sedang, ulangi rencana B tetapi
tawarkan makanan, susu dan sari bu-ah seperti rencana A
3. Bila dehidrasi berat, ganti dengan rencana C
c) Rencana Pengobatan C
1. Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral / cairan intravena segera. Beri 100
ml/kg BB cairan RL, Asering atau garam normal (larutan yang hanya mengandung
glukosa tidak boleh diberikan).
Umur
30 ml/kg BB
70 ml/kg BB
< 12 bulan
1 jam pertama
5 jam kemudian
> 1 tahun
½ jam pertama
21/2 jam kemudian
Rehidrasi parenteral :
1) RL atau Asering untuk resusitasi / rehidrasi
2) D1/4S atau KN1B untuk maintenan (umur < 3 bulan)
3) D1/2S atau KN3A untuk maintenan (umur > 3 bulan)

2. Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba

3. Nilai kembali tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan
infuse
4. Juga berikan oralit 5 ml/kg BB/jam bila penderita bisa minum. Biasanya
setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
5. Setelah 3-6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi, kemudian pilih rencana
A, B, C untuk melanjutkan pengobatan.
6. Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid, difenoksilat,
kodein, opium), adsorben (norit, kaolin, smekta).
7. Obat anti muntah : prometazin , domperidon, klorpromazin
8. Antibiotik hanya diberikan untuk disentri dan tersangka kolera :
Metronidazol 50 mg/kgBB/hari
9. Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/2S. Penurunan kadar Na
tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bisa menyebabkan edema otak
10. Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL atau NaCl
11. Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium glukonas perlahan-lahan
5-10 menit sambil memantau detak jantung
12. Hipokalemia (K , 3,5 mEq/L), dikoreksi dengan KCl
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

b. Keperawatan
a) Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang
b) Memonitor tanda dehidrasi, syok
c) Memenuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan
sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat, buah-buahan
diberikan terutama pisang.
d) Mengontrol dan mengatasi demam
e) Perawatan perineal
f) Penyuluhan kesehatan :
1. Upayakan ASI tetap diberikan
2. Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan
3. Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban
4. Imunisasi campak
5. Memberikan makanan penyapihan yang benar
6. Penyediaan air minum yang bersih
7. Selalu memasak makanan
8. Selalu merebus dot / botol susu sebelum digunakan
9. Tidak jajan di sembarang tempat
F. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA KEP
NOC / TUJUAN
NIC / INTERVENSI
1.
Diare b.d faktor psiko-logis (stress, cemas), faktor situasional (kera-cunan,
kontaminasi, pem-berian makanan melalui selang, penyalahgunaan laksatif, efek
samping obat, travelling, malab-sorbsi, proses infeksi, parasit, iritasi)

Batasan karakteristik :
- Bab > 3 x/hari
- Konsistensi encer / cair
- Suara usus hiperaktif
- Nyeri perut
- Kram

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam pasien tidak me-ngalami

diare / diare berkurang, dengan criteria :

Bowel Elemination
- Frekuensi bab normal < 3 kali / hari
- Konsistensi feses normal (lunak dan berbentuk)
- Gerakan usus tidak me-ningkat (terjadi tiap 10 -30 detik)
- Warna feses normal
- Tidak ada lendir, darah
- Tidak ada nyeri
- Tidak ada diare
- Tidak ada kram
- Gambaran peristaltic tidak tampak
- Bau fese normal (tidak amis, bau busuk)
Manajemen Diare
1. Identifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare (bakteri, obat, makanan,
selang makanan, dll )
2. Evaluasi efek samping obat
3. Ajari pasien menggunakan obat diare dengan tepat (smekta diberikan 1-2 jam
setelah minum obat yang lain)
4. Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat warna, volume, frekuensi, bau,
konsistensi feses.
5. Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah secara bertahap)
6. Anjurkan klien menghindari makanan yang berbumbu dan menghasilkan gas.
7. Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan yang banyak mengandung laktosa.
8. Monitor tanda dan gejala diare
9. Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas setiap episode diare
10. Observasi turgor kulit secara teratur
11. Monitor area kulit di daerah perianal dari iritasi dan ulserasi
12. Ukur diare / keluaran isi usus
13. Timbang Berat Badan secara teratur
14. Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
15. Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara usus
16. Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
17. Anjurkan diet rendah serat
18. Anjurkan untuk menghindari laksatif
19. Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara catatan makanan
20. Ajari klien teknik mengurangi stress
21. Monitor keamanan preparat makanan

Manajemen Nutrisi
1. Hindari makanan yang membuat alergi
2. Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi oleh klien
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan jenis
makanan yang dibutuhkan
4. Berikan makanan secara selektif
5. Berikan buah segar (pisang) atau jus buah
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan kien dan ba-
gaimana cara makannya

Bowel Incontinence Care

1. Tentukan faktor fisik atau psikis yang menyebabkan diare.
2. Terangkan penyebab masalah dan alasan dilakukan tindakan.
3. Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan dengan klien / keluarga
4. Anjurkan klien / keluarga untuk mencatat keluaran feses
5. Cuci area perianal dengan sabun dan air dan keringkan setiap setelah habis
bab
6. Gunakan cream di area perianal
7. Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering

Perawatan Perineal
1. Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik
2. Jaga daerah perineum selalu kering
3. Pertahankan klien pada posisi yang nyaman
4. Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat
2.
Hipertermi b.d dehidrasi, peningkatan metabolik, inflamasi usus

Batasan karakteristik :
- Suhu tubuh > normal
- Kejang
- Takikardi
- Respirasi meningkat
- Diraba hangat
- Kulit memerah
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam suhu badan klien normal,
dengan criteria :

Termoregulasi
- Suhu kulit normal
- Suhu badan 35,9˚C- 37,3˚C
- Tidak ada sakit kepala
- Tidak ada nyeri otot
- Tidak ada perubahan war-na kulit
- Nadi, respirasi dalam ba-tas normal
- Hidrasi adekuat
- Pasien menyatakan nya-man
- Tidak menggigil
- Tidak iritabel / gragapan / kejang
Pengaturan Panas
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi
7. Berikan obat antipiretik
8. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil

Pengobatan Panas
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
2. Monitor IWL
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
5. Monitor derajat penurunan kesadaran
6. Monitor kemampuan aktivitas
7. Monitor leukosit, hematokrit
8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya aritmia jantung
10. Dorong peningkatan intake cairan
11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
13. Dorong atau lakukan oral hygiene
14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil / kejang
15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan 39˚C atau lebih
18. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan < 39˚C
19. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
20. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat

Manajemen Lingkungan
1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman
3. Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi
1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan perawatan
4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP
5. Berikan perawatan kulit di area yang odem
6. Dorong klien untuk cukup istirahat
7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
8. Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis
dokter

3.
Kekurangan volume ca-iran b.d intake kurang, kehilangan volume cairan aktif,
kegagalan dalam mekanisme pengaturan

Batasan karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit
- Membran mucus / kulit kering
- Nadi meningkat, te-kanan darah menu-run, tekanan nadi menurun
- Penurunan pengisian kapiler
- Perubahan status mental
- Penurunan urin out-put
- Peningkatan konsen-trasi urin
- Peningkatan suhu tubuh
- Hematokrit mening-kat
- Kehilangan berat ba-dan mendadak.

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam kebutuhan cairan dan

elektrolit adekuat, dengan kriteria :

Hidrasi
- Hidrasi kulit adekuat
- Tekanan darah dalam ba-tas normal
- Nadi teraba
- Membran mukosa lembab
- Turgor kulit normal
- Berat badan stabil dan dalam batas normal
- Kelopak mata tidak ce-kung
- Fontanela tidak cekung
- Urin output normal
- Tidak demam
- Tidak ada rasa haus yang sangat
- Tidak ada napas pendek / kusmaul

Balance Cairan
- Tekanan darah normal
- Nadi perifer teraba
- Tidak terjadi ortostatik hypotension
- Intake-output seimbang dalam 24 jam
- Serum, elektrolit dalam batas normal.
- Hmt dalam batas normal
- Tidak ada suara napas tambahan
- BB stabil
- Tidak ada asites, edema perifer
- Tidak ada distensi vena leher
- Mata tidak cekung
- Tidak bingung
- Rasa haus tidak berlebih-an
- Membrane mukosa lem-bab
- Hidrasi kulit adekuat
Monitor Cairan
1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eleminasi
2. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi,
diu-retik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas,
infeksi)
3. Menimbang BB secara teratur
4. Monitor vital sign
5. Monitor intake dan output
6. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan
7. Jaga keakuratan catatan intake dan output
8. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus
9. Monitor warna dan jumlah urin
10. Monitor distensi vena leher, krakles, odem perifer dan peningkatan berat
badan.
11. Monitor akses intravena
12. Monitor tanda dan gejala asites
13. Catat adanya vertigo
14. Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter

Manajemen Cairan
1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungannya.
2. Timbang popok
3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
4. Pasang kateter bila perlu
5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi, tekanan
darah)
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan cairan (krakles, edema perifer,
distensi vena leher, asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan intake oral selama 24 jam
11. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu
12. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
13. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia
1. Monitor status cairan intake dan output
2. Pertahankan patensi akses intravena
3. Monitor Hb dan Hct
4. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)
5. Monitor tanda vital
6. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan
7. Berikan cairan isotonic / kristaloid (Na-Cl, RL, Asering) untuk rehidrasi
eks-traseluler
8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau infeksi
9. Monitor IWL (misalnya : diaporesis)
10. Anjurkan klien untuk menghindari meng-ubah posisi dengan cepat, dari tidur ke
duduk atau berdiri
11. Monitor berat badan secara teratur
12. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian kapiler
lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus
meningkat, nadi lemah.
13. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri cairan
diantara waktu makan)
14. Pertahankan aliran infus
15. Posisi pasien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi dari kepala ketika
hipotensi jika perlu
Monitoring Elektrolit
1. Monitor elektrolit serum
2. Kolaborasi dokter jika ada ketidak-seimbangan elektrolit
3. Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang, kram perut,
tremor, mual dan muntah, letargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri
tulang, depresi pernapasan, gangguan ira-ma jantung, penurunan kesadaran : apa-
tis, coma)

Manajemen Elektrolit
1. Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung elektrolit
2. Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion nasogastrik, diare, diaporesis
3. Bilas NGT dengan normal salin
4. Berikan diet makanan yang kaya kalium
5. Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis
atau neuromuskuler
6. Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan ketidakse-
imbangan elektrolit
7. Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap.
8. Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
9. Monitor efek samping pemberian su-plemen elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, kalsium
glukonas, Kcl).
11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis
dokter
4.
PK: Syok hipovolemia b.d dehidrasi

Setelah dilakukan tindak-an / penanganan selama 1 jam diharapkan klien

mempunyai perfusi yang adekuat, dengan criteria :

Kriteria hasil :
- Amplitudo nadi perifer meningkat
- Pengisian kapiler singkat (< 2 detik)
- Tekanan darah dalam rentang normal
- CVP > atau = 5 cm H2O
- Frekuensi jantung teratur
- Berorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang
- Keluaran urin > atau = 30 ml/jam
- Akral hangat
- Nadi teraba
- Membran mukosa lembab
- Turgor kulit normal
- Berat badan stabil dan dalam batas normal
- Kelopak mata tidak cekung
- Tidak demam
- Tidak ada rasa haus yang sangat
- Tidak ada napas pen-dek /kusmaul

1. Kaji dan catat status perfusi perifer. Laporkan temuan bermakna : ekstremitas
dingin dan pucat, penurunan amplitude nadi, pengisian kapiler lambat.
2. Pantau tekanan darah pada interval sering ; waspadai pada pembacaan lebih
dari 20 mmHg di bawah rentang normal klien atau indicator lain dari hipotensi :
pusing, perubahan mental, keluaran urin menurun.
3. Bila hipotensi terjadi, tempatkan klien pada posisi telentang untuk
meningkatkan aliran balik vena. Ingat bahwa tekanan darah > atau = 80/60 mmHg untuk
perfusi koroner dan arteri ginjal yang adekuat.
4. Pantau CVp (bila jalur dipasang) untuk menentukan keadekuatan aliran balik
vena dan volume darah; 5-10 cm H2O biasanya dianggap rentang yang adekuat. Nilai
mendekati 0 menunjukkan hipovolemia, khususnya bila terkait dengan keluaran urin
menurun, vasokonstriksi, dan peningkatan frekuensi jantung yang ditemukan pada
hipovolemia.
5. Observasi terhadap indicator perfusi serebral menurun : gelisah, konfusi,
penurunan tingkat kesadaran. Bila indicator positif terjadi, lindungi klien dari
cidera dengan meninggikan pengaman tempat tidur dan menempatkan tempat tidur pada
posisi paling rendah. Reorientasikan klien sesuai indikasi.
6. Pantau terhadap indicator perfusi arteri koroner menurun : nyeri dada,
frekuensi jantung tidak teratur.
7. Pantau hasil laboratorium terhadap BUN (>20 mg/dl) dan kreatinin (>1,5 mg/dl)
meninggi ; laporkan peningkatan.
8. Pantau nilai elektrolit terhadap bukti ketidak seimbangan , terutama Natrium
(>147 mEq/L) dan Kalium (>5 mEq/L). Waspadai tanda hiperkalemia : kelemahan otot,
hiporefleksia, frekuensi jantung tidak teratur. Juga pantau tanda hipernatremia,
retensi cairan dan edema.
9. Berikan cairan sesuai program untuk meningkatkan volume vaskuler. Jenis dan
jumlah cairan tergantung pada jenis syok dan situasi klinis klien : RL, Asering
10. Siapkan untuk pemindahan klien ke ICU/PICU
5
Takut b.d tindakan inva-sif, hospitalisasi, penga-laman lingkungan yang kurang
bersahabat.

Batasan karakteristik :
- Panik
- Teror
- Perilaku menghindar atau menyerang
- Impulsif
- Nadi, respirasi, TD sistolik meningkat
- Anoreksia
- Mual, muntah
- Pucat
- Stimulus sebagai an-caman
- Lelah
- Otot tegang
- Keringat meningkat
- Gempar
- Ketegangan mening-kat
- Menyatakan takut
- Menangis
- Protes
- Melarikan diri
Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama … X 24 jam rasa takut klien
berkurang, dengan criteria :

Fear control:
- Klien tidak menyerang atau menghindari sumber yang menakutkan
- Klien menggunakan tek-nik relaksasi untuk me-ngurangi takut
- Klien mampu mengontrol respon takut
- Klien tidak melarikan diri
- Durasi takut menurun
- Klien kooperatif saat di-lakukan perawatan dan pengobatan

Anxiety control
- Tidur pasien adekuat
- Tidak ada manifestasi fisik
- Tidak ada manifestasi perilaku
- Klien mau berinteraksi sosial

Coping enhancement
1. Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif
2. Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit
3. Terangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan pengobatan
4. Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sen-tuhan, mengijinkan mena-ngis,
berbicara dll)
5. Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
6. Berikan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan
7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas
8. Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction
1. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama
menjalani prosedur
2. Berikan objek yang memberikan rasa aman
3. Berbicara dengan pelan dan tenang
4. Membina hubungan saling percaya
5. Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien
6. Dengarkan klien dengan penuh perhatian
7. Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut secara verbal
8. Berikan aktivitas / peralatan yang meng-hibur untuk mengurangi ketegangan
9. Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi
10. Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan kesukaan dari rumah
11. Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan darah
12. Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan
13. Berikan lingkungan yang tenang
14. Batasi pengunjung
6.
Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya (diare, muntah, panas, kembung)

Batasan karakteristik :
- Orang tua sering bertanya
- Orang tua meng-ungkapkan perasaan cemas
- Khawatir
- Kewaspadaan me-ningkat
- Mudah tersinggung
- Gelisah
- Wajah tegang, me-merah
- Kecenderungan me-nyalahkan orang lain

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X per-temuan kecemasan orang tua

berkurang, dengan criteria:

Anxiety control
- Tidur adekuat
- Tidak ada manifestasi fisik
- Tidak ada manifestasi perilaku
- Mencari informasi untuk mengurangi cemas
- Menggunakan teknik re-laksasi untuk mengurangi cemas
- Berinteraksi sosial

Aggression Control
- Menghindari kata yang meledak-ledak
- Menghindari perilaku yang merusak
- Mampu mengontrol ung-kapan verbal

Coping
- Mampu mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif
- Mampu mengontrol ver-bal
- Melaporkan stress / ce-masnya berkurang
- Mengungkapkan mene-rima keadaan
- Mencari informasi ber-kaitan dengan penyakit dan pengobatan
- Memanfaatkan dukungan social
- Melaporkan penurunan stres fisik
- Melaporkan peningkatan kenyamanan psikisnya
- Mengungkapkan membu-tuhkan bantuan
- Melaporkan perasaan ne-gatifnya berkurang
- Menggunakan strategi ko-ping efektif
Coping enhancement
1. Kaji respon cemas orang tua
2. Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya
3. Bantu orang tua untuk mengenali penyebab diare.
4. Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan dan pengobatan
5. Beritahu dan jelaskan setiap perkem-bangan penyakit anaknya
6. Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction
1 Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin dialami selama men-
jalani prosedur
2 Berikan objek yang dapat memberikan ra-sa aman
3 Berbicara dengan pelan dan tenang
4 Membina hubungan saling percaya
5 Dengarkan dengan penuh perhatian
6 Ciptakan suasana saling percaya
7 Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan cemas secara verbal
8 Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur untuk mengurangi ketegangan
9 Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi
10 Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung

7
Kurang pengetahuan kli-en / orang tua tentang diare b.d kurang informa-si,
keterbatasan kognisi, tak familier dengan sum-ber informasi.

Batasan Karakteristik :
- Mengungkapkan ma-salah
- Tidak tepat mengiku-ti perintah
- Tingkah laku yang berlebihan (histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)
Setelah dilakukan penjelasan selama … X pertemuan klien / orang tua mengetahui dan
memahami tentang penya-kitnya, dengan criteria :

Knowledge : Disease Process :

- Mengetahui jenis / nama penyakitnya
- Mampu menjelaskan pro-ses penyakit
- Mampu menjelaskan fak-tor resiko
- Mampu menjelaskan efek penyakit
- Mampu menjelaskan tan-da dan gejala penyakit
- Mampu menjelaskan komplikasi
- Mampu menjelaskan ba-gaimana mencegah kom-plikasi

Knowledge : Health be-havors

- Mampu menjelaskan pola nutisi yang sehat
- Mampu menjelaskan ak-tifitas yang bermanfaat
- Mampu menjelaskan cara pencegahan diare
- Mampu menjelaskan tek-nik manajemen stress
- Mampu menjelaskan efek zat kimia
- Mampu menjelaskan ba-gaimana mengurangi re-siko sakit
- Mampu menjelaskan ba-gaimana menghindari lingkungan yang berba-haya
(sanitasi kurang)
- Mampu menjelaskan cara pemakaian obat sesuai resep
Teaching : Disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua tentang
proses penyakitnya
2. Jelaskan patofisiologi diare dan ba-gaimana hal ini berhubungan dengan ana-
tomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada diare dengan cara yang
sesuai
4. Gambarkan proses penyakit diare dengan cara yang sesuai
5. Identifikasi kemungkinan penyebab de-ngan cara yang tepat
6. Bantu klien / orang tua mengenali faktor penyebab diare
7. Berikan informasi upaya-upaya mencegah diare : selalu merebus air minum,
mencuci tangan sebelum makan, tidak makan di sembarang tempat, merebus dot / botol
susu sebelum digunakan, memperhatikan kebersihan lingkungan dll
8. Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi / perkembangan
kesehatan dengan tepat
9. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia
10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
12. Gambarkan pilihan rasional rekomendasi manajemen terapi / penanganan
13. Dukung klien/ orang tua untuk meng-eksplorasikan atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat
14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat
15. Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
16. Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang lain dengan cara yang
tepat

Teaching Procedur / Treatment

1. Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur pengobatan akan di-
laksanakan
2. Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan dilakukan
3. Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam pengobatan
4. Informasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan prosedur pengobatan
5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan
6. Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur pengobatan
7. Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama dilakukan prosedur
pengobatan
8.
Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi

Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi / ekspirasi
- Penurunan ventilasi per menit
- Penggunaan otot na-fas tambahan
- Pernafasan nasal fla-ring
- Dispneu
- Ortopneu
- Penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Posisi tubuh menun-jukkan posisi 3 poin
- Nafas pursed-lip (de-ngan bibir)
- Ekspirasi memanjang
- Peningkatan diame-ter anterior-posterior
- Frekuensi nafas
 Bayi : < 25 atau > 60
 1-4 th : < 20 atau > 30
 5-14 th : < 14 atau > 25
 > 14 th : < 11 atau > 24
- Kedalaman nafas
 Volume tidal de-wasa saat istira-hat 500 ml
 Volume tidal ba-yi 6-8 ml/kg BB
- Penurunan kapasitas vital
- Timing rasio

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam pola nafas efektif, dengan
criteria :

Respiratory status : Airway patency:

- Suara napas bersih
- Tidak ada sianosis
- Tidak sesak napas
- Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang nor-mal
- Pasien tidak merasa ter-cekik
- Tidak ada sianosis
- Tidak gelisah
- Sputum berkurang

Respiratory status : ventilation

- Respirasi dalam rentang normal
- Ritme dalam batas normal
- Ekspansi dada simetris
- Tidak ada sputum di jalan napas
- Tidak ada penggunaan otot-otot tambahan
- Tidak ada retraksi dada
- Tidak ditemukan dispneu
- Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan
- Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan
- Tidak ditemukan taktil fremitus
- Tidak ditemukan suara napas tambahan
Airway manajemen
1 Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2 Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
3 Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan
4 Pasang mayo bila perlu
5 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6 Keluarkan secret dengan batuk atau suction
7 Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan
8 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
9 Monitor respirasi dan status oksigen

Respirasi Monitoring
1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
2 Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan
retraksi
3 Monitor crowing, suara ngorok
4 Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe
5 Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan
catat adanya suara tambahan
6 K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau crakles
7 Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger
8 Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
9 Catat karakteristik dan durasi batuk
10 Monitor secret di saluran napas
11 Monitor adanya krepitasi
12 Monitor hasil roentgen thorak
13 Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
14 Resusitasi bila perlu
15 Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)

Cough Enhancement
1 Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal
2 Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali
3 Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan
ba-tukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen
1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan tra-khea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya pemberian oksigen
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10
l/mnt, dll
6. Monitor aliran oksigen
7. Monitor selang oksigen
8. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigen
9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan oksigen
11. Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati persediaan oksigen, air humidifier,
jika habis laporkan petugas
9.
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2, kelemahan

Batasan Karakteristik :
- Laporan kerja : kele-lahan dan kelemahan
- Respon terhadap akti-vitas menunjukkan na-di dan tekanan darah abnormal
- Perubahan EKG me-nunjukkan aritmia / disritmia
- Dispneu dan ketidak-nyamanan yang sangat
- Gelisah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam, klien mampu mencapai :
activity toleransi , dengan indikator :

Activity tolerance
- Saturasi oksigen dalam batas normal ketika beraktivitas
- HR dalam batas normal ketika beraktivitas
- Respirasi dalam batas normal saat beraktivitas
- Tekanan darah sistolik dalam batas normal saat beraktivitas
- Tekanan darah diastolik dalam batas normal saat beraktivitas
- EKG dalam batas normal
- Warna kulit
- Usaha bernafas saat beraktivitas
- Berjalan di ruangan
- Berjalan jauh
- Naik tangga
- Kekuatan ADL
- Kemampuan berbicara saat latihan
Activity therapy
1 Catat frekuensi jantung irama, perubahan tekanan darah sebelum, selama,
setelah beraktivitas sesuai indikasi
2 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang
tidak berat
3 Batasi pengunjung
4 Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual
5 Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap
6 Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti
7 Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas
8 Bantu klien mengenal dan memperoleh akal, sumber yang dibutuhkan untuk
keinginan beraktivitas
9 Tentukan kien komitmen untuk me-ningkatkan frekuensi dan atau jarak un-tuk
aktivitas
10 Kolaborasi yang berhubungan dengan fisik, terapi rekreasi, pengawasan program
aktivitas yang tepat
11 Bantu klien membuat rencana yang khusus untuk pengalihan aktivitas rutin tiap
hari
12 Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu aktivitas
13 Latih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial, spiritual , pengertian
aktivitas didalam pemeliharaan kesehatan
14 Bantu klien / keluarga menyesuaikan ling-kungan dengan keinginan aktivitas
15 Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam jangka waktu tertentu
16 Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati batas waktu,
energi dan pergerakan
17 Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan sesuai indikasi
18 Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam aktivitas
19 Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri
20 Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas
21 Bantu klien / keluarga monitor men-apatkan kemajuan untuk mencapai tujuan

Dysrhythmia managemet Aktivitas :

1. Mengetahui dengan pasti klien dan ke-luarga yang mempunyai riwayat penyakit
jan-ung
2. Monitor dan periksa kekurangan oksigen keseimbangan asam basa, elektrolit.
3. Rekam EKG
4. Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.
5. Catat frekuensi dan lamanya serangan .
6. Monitor hemodinamik.

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000
Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI, 2004
Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001
www.wikipedia/diare.com, di akses 08/12/14 Jam 16.00 wib
http://www.digilib.unsri.ac.id., di akses 08/12/14 Jam 16.00 wib

Download
Unknown di 05:27:00
Share
No comments:
Post a Comment
‹
›
Home
View web version
Contributors
Ditha Nugraha Nuryahuthama
Unknown
Unknown
Powered by Blogger.