GUÍA PARA PERDER PARCIALES

TUBERCULOSIS (Revisión bibliográfica)…

Enfermedad infecto-contagiosa aguda o crónica producida en el
hombre principalmente por Micobacterium tuberculosis y M. bovis
(especies más frecuentes) comprometiendo usualmente pulmón,
pero también tiene la capacidad de afectar cualquier órgano o
sistema.
En el caso de pacientes inmunosuprimidos, especialmente VIH, la
especie más comúnmente asociada con enfermedades por
micobacterias NO tuberculosas es la del complejo del
Micobacterium avium.
NO FUNCIONA LA TINCIÓN DE GRAM PARA DIFERENCIAR EL
MICROORGANISMO
Sin embargo, es posible utilizar la técnica de Zielh-Neelsen para
diferenciar esta familia de otro tipo de microorganismos debido a su
resistencia a la coloración (gracias a sus lípidos de alto peso
molecular), por lo que se denominan como BAAR (bacilos ácido-
alcohol resistentes).
EPIDEMIOLOGÍA

ÚNICO RESERVORIO EL HOMBRE Causa más común de muerte por único agente infeccioso, provoca
alrededor de 3 millones de muertes por año, incluyendo 250.000
MICROBIOLOGÍA niños.

 Aerobio obligado Colombia para 1998: 22,5 casos por 100.000 habitantes
 Bacilo curvo
 Inmóvil
Se dice que aproximadamente 1/3 de la población está infectada
 Pared rica en Lípidos de Alto Peso Molecular
con M. tuberculosis, y entre un 8 a 10% asociados con VIH.
 No forma esporas
 Crecimiento lento (división entre 15 y 20h), y colonias para
cultivo son visibles apenas entre 4 a 6 semanas (hasta 8).
FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLAR ENFERMEDAD
ACTIVA
 Desnutrición
 Alcoholismo
 Uremia
 Diabetes Mellitus
 Malignidades hematológicas
 Silicosis y otras patologías pulmonares previas
 Gastrectomía
 Tratamiento con esteroides e inmunosupresores
 Inmunosupresión (SIDA)
PATOGÉNESIS
Vías de entrada: Inhalación, ingestión e inoculación directa.
Expulsión por tos de pacientes bacilíferos, partículas <5 micras
evitan las barreras mecánicas y se establecen en los alveolos, estas
partículas contienen entre 5 a 10 bacilos que son suficientes para
establecer infección.
De ahí en más, el resultado de la infección depende de la respuesta
inmune del hospedero. Aquellas partículas que llegan al alveolo y a
los bronquiolos son ingeridas por los Macrófagos Alveolares y
removidas por la migración de este fagocito.
Si los bacilos son numerosos, la cantidad de bacilos ingeridos por el
macrófago puede superar su capacidad macrobicida, por lo que
aquellos organismos sobrevivientes podrán replicarse y causar una
neumonitis localizada.
Foco de Gohn: calcificación del foco parenquimatoso
Complejo de Ranke: Foco de Gohn + Calcificación de nódulos hiliares
En la fase de invasión tisular, el microorganismo es capaz de superar
la pared alveolar (a través del transporte con el macrófago) permite
el acceso del bacilo a la sangre a través de la vía linfática. Esto
permite al microorganismo le permite ubicarse en sitios favorables,
como aquellos con presión de oxígeno alta (como en la porción
Apical de los pulmones) y alto flujo sanguíneo (como riñones,
nódulos linfáticos, epífisis de huesos largos, cuerpos vertebrales, y
áreas meníngeas yuxtaependimales).
Se puede dar una reactivación de estos focos, lo que se denomina
una Tuberculosis Extrapulmonar, o Pulmonar Apical (más común).
PRUEBA DE TUBERCULINA: Reactiva entre 3 y 8 semanas después
de la infección, marca el desarrollo de la inmunidad celular.
Formación del granuloma como mecanismo de restricción de la
infección a través de los linfocitos CD4, los cuales producen
citoquinas que aumentan la capacidad microbicida del macrófago y
junto con el linfocito forman el granuloma para detener la
infección y restringir la movilidad de los macrófagos infectados.
Por esto anteriormente explicado, los pacientes inmunosuprimidos multiplicación del microorganismo (e.g. licuefacción de focos
tienen baja capacidad de formar granulomas por lo que se favorece primarios que permite un mayor aporte sanguíneo).
la migración y diseminación hematógena del bacilo (Tuberculosis
LA MAYORÍA DE ENFERMEDADES TUBERCULOSAS SE DA
Miliar).
PRINCIPALMENTE POR LA REACTIVACIÓN ENDÓGENA DE ESTOS
Según el número de bacilos, una hipersensibilidad inmune puede ser FOCOS.
benéfica o negativa, esto es:
La presentación clínica de una infección por tuberculosis se divide
 Para una baja población de bacilos, se permitirá la en dos presentaciones, unas manifestaciones sistémicas propias de
destrucción de estos sin ocasionar lesión la infección, y unas manifestaciones locales dadas por el sitio
 Para una alta población de bacilos, alta migración de anatómico de la infección.
linfocitos, monocitos, activación muy alta de macrófagos,
Manifestaciones Sistémicas:
con una subsecuente formación de grandes granulomas y
gran necrosis tisular (necrosis caseosa y cavitación).  Fiebre
Por lo tanto, la cantidad de microorganismos, su ubicación, el  Malestar general
número de linfocitos activados y la predisposición genética del  Pérdida de peso
individuo marcarán el grado de patología resultante de la respuesta  Diaforesis nocturna
inmune.  Anorexia
 Adinamia
FORMAS CLÍNICAS  Otras anormalidades hematológicas como anemia,
leucocitosis y/o leucopenia.
PRIMOINFECCIÓN TUBERCULOSA:
 Anormalidades metabólicas como hiponatremia (por
Infección muy localizada pero con presencia de microorganismos en secreción inapropiada de la ADH)
forma latente con baja replicación. Paciente asintomático y  Anormalidades Neuropsicológicas como depresión.
tuberculina positiva.

Estas lesiones pueden resultar inactivas el resto de la vida o

reactivarse en caso de cambios de la respuesta inmune del paciente
o cambios en las condiciones locales que favorezcan la
TUBERCULOSIS PULMONAR
En su forma temprana suele ser asintomática. Posteriormente se
presenta tos en la mayoría de los casos que, inicialmente es no
productiva, pero que estadios avanzados se ve acompañado de
esputo debido a inflamación y necrosis.
El esputo mucopurulento es inespecífico en sus características y
puede tornarse hemoptóico por vaciamiento de una caverna o
erosión endobronquial.
Hemoptisis debida a erosión de una arteria pulmonar en la arteria
de una caverna (aneurisma de Rassmusen, puede ser mortal).
En enfermedad inactiva, se puede desarrollar una tuberculosis
pulmonar debido a bronquiectasias o colonizaciones por otros
microorganismos como Aspergillus.
Figura 1. Cuatro tipos de lesiones tuberculosas
Lesión Tubérculo duro con pocos bacilos en hospederos
proliferativa resistentes a la infección. Puede progresar o
estabilizarse y encapsularse formando un
Tuberculoma (más común)
Lesión exudativa Cantidad variable de fibrina y gran número de
bacilos en multiplicación activa. En individuos con
bajas defensas y constituye la Neumonía
Tuberculosa.
Lesión progresiva Escasa fibrosis y ocasiona, con frecuencia, en
destructiva local adolescentes y niños con bajas defensas, aspiración
de bacilos a diferentes partes del pulmón.
Lesión Áreas de neumonía con necrosis caseosa con
Fibrocaseosa cavidades que confluyen y fibrosis alrededor. Puede
avanzada terminar en destrucción total del pulmón. para
terminar en Fibrotórax.

A la auscultación… crépitos, sibilancias, signos de consolidación o Hallazgos Radiológicos:

derrame pleural, todos signos inespecíficos.
 Cavitaciones.
 Infiltrados.
 Engrosamiento pleural.
 Crecimiento mediastinal por adenopatías.
 Derrame pleural.
 Consolidación neumónica.

LAS LESIONES CAVITARIAS DEL VÉRTICE PULMONAR SON LAS MÁS

SUGESTIVAS DE LA ENFERMEDAD.
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR  Meningitis.
 Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda del Adulto.
Se presenta hasta en un 15% de los casos. Constituye un problema
de diagnóstico, por escaso número de bacilos y difícil acceso de la Hallazgos radiológicos son cruciales en la sospecha diagnóstica, sin
zona afectada: embargo, se requiere exámenes de tejidos como ganglios linfáticos,
hígado, médula ósea, biopsia transbronquial y aspirado de masas.
 Linfático 27%.
 Pleural 21,5%. SE REQUIERE TRATAMIENTO INMEDIATO
 Genitourinario, 16%.
TUBERCULOSIS DEL SNC
 Miliar, 9,8%.
 Osteomuscular, 8,5% 1. Meningitis: causada generalmente por ruptura de un
 Meníngeo, 4,2%. tubérculo subependimal en el espacio subaracnoideo más
 Peritoneal, 3,7%. que por diseminación hematógena.
 Otros, 9,3%.
En los niños se da como un evento temprano luego de una infección
TUBERCULOSIS MILIAR primaria.

Término usado para tuberculosis con compromiso de 2 o más
órganos por diseminación hematógena. Puede ocurrir como
diseminación temprana en niños o adultos jóvenes, o como fase
terminal en la progresión del compromiso crónico de cualquier
órgano.
Se presentan los siguientes síntomas:
 Fiebre.
 Diaforesis.
 Pérdida del estado general.
 En 2/3 de los casos se acompaña de derrame pleural.
 Peritonitis.
El compromiso meníngeo es más marcado en la base del cerebro lo
que afecta los pares craneales, principalmente el óptico.
Se presentan clínicamente 3 períodos en su evolución:
 Pródromos con malestar, cansancio fácil, cefalea
intermitente, febrícula.
 Seguido con 2 o 3 semanas de cefalea continua, vómito,
confusión, meningismo, y signos neurológicos focales.
 Estupor y coma sin tratamiento oportuno.
El estudio del LCR es el Gold Standard, con leucocitosis de 100 –
1500 U/cc y predominio de linfocitos, elevación moderada de
proteínas y glucosa baja. Se recomienda hacer más de una punción,
puesto que el porcentaje de detección del bacilo aumenta de 37%
en una sola punción al 90% en 4 punciones.
2. Lesiones que ocupan espacio: ocasiona convulsiones a nivel
cerebral; o síntomas por compresión a nivel medular.
TUBERCULOSIS PLEURAL
Ocurre después de la lesión primaria, generalmente con presencia
de pocos bacilos que migran de un foco adyacente con respuesta
inmunitaria de hipersensibilidad. Resolución espontánea e
asintomática, aunque puede haber síntomas como fiebre, dolor
pleurítico y disnea si el derrame es de gran volumen. Aunque
generalmente se resuelva espontáneamente debe tratarse con el fin
de evitar enfermedad pulmonar activa.
DX: Análisis del líquido pleural y biopsia de pleura. El bacilo se
recupera en el líquido pleural en el 40% de los casos, por lo que la
biopsia es clave al demostrar granulomas.
Empiema tuberculoso: se da por ruptura de una lesión o caverna
tuberculosa al espacio pleural. El líquido, por el contrario, es rico en
bacilos, por lo que no es necesaria la biopsia. Cursa usualmente con
fístula bronco-pleural y además del tratamiento específico, se
requiere tubo a tórax y en muchos casos cirugía.
TUBERCULOSIS LINFÁTICA
Frecuente en niños y personas infectadas con VIH, generalmente es
un crecimiento indoloro de nódulos cervicales y supraclaviculares.
En niños y ancianos se pueden observar adenopatías mediastinales
generando compresión bronquial, atelectasia y bronquiectasia.
en los pacientes VIH positivos, las linfadenopatías generalizadas
generalmente se debe, en la mayoría de los casos, a esta
presentación clínica.
El bacilo se observa en el 25% de los casos, y se observa en cultivo
hasta el 70%. Se recomienda la recección completa del nodo para
evitar la formación completa de fístula.
TUBERCULOSIS GENITOURINARIA
Se presenta con pocos síntomas generales, pero con síntomas
locales como disuria, polaquiuria, hematuria y dolor en flanco, los
cuales pueden ser muy sutiles y en muchos casos puede destruirse
el riñón antes de darse el diagnóstico.
El compromiso genital sin compromiso renal es más común en
mujeres dado por dolor pélvico, irregularidad menstrual e
infertilidad.
En hombres se puede presentar con masa escrotal indolora, o
síntomas de orquitis, prostatitis o epididimitis. En más del 90% de
los pacientes existe anormalidad en el uroanálisis con piuria y/o
hematuria, orina ácida y sin aislamiento de agentes infecciosos. En
la mayoría de los casos hay evidencia de infección inactiva en otros
sitios, principalmente pulmón.
Cultivo de 3 muestras de orina matutina recolectadas en días
diferentes establecen el diagnóstico en el 80 – 90% de los casos, si
éste es negativo, se recomienda biopsia para cultivo e histología. La
hipertensión y falla renal no es frecuente, y con la quimioterapia
actual rara vez es recomendada la cirugía para su tratamiento.
TUBERCULOSIS ÓSEA Y ARTICULAR
La TB ósea se presenta en las epífisis de huesos largos como
reactivación endógena de un foco inicial. El compromiso de cuerpos
vertebrales se conoce como Enfermedad de Pott y representa del 50
al 70% de los casos reportados, y generalmente compromete 2
cuerpos vertebrales adyacentes y el disco intervertebral con
presencia de abceso paravertebral, con los hallazgos radiológicos
clásicos con presencia de una prominencia u ojiva en el examen
físico. La porción torácica inferior y lumbar son las zonas
principalmente afectadas, seguida por la cervical y la sacra.
La TB articular se caracteriza como artritis monoarticular
principalmente en articulaciones que soportan gran peso como la
rodilla y la cadera, aunque puede afectar cualquier articulación, con
dolor como único síntoma precediendo la aparición de los síntomas
inflamatorios.
La biopsia de hueso y sinovia son fundamentales para el diagnóstico.
El bacilo se observa en el líquido articular o el aspirado del absceso
solo del 20 – 25% de los casos. Por lo tanto, el cultivo e histología
permiten hacer el diagnóstico en el 80% de los casos.
Cirugía solo utilizada cuando hay compromiso neurológico o
inestabilidad articular.
TUBERCULOSIS GASTROINTESTINAL
En este tipo de compromiso, puede existir formación de úlceras y
riesgo de hemorragia, perforación u obstrucción en todo el tracto
gastrointestinal. Sin embargo, el área ileocecal es el área más
comúnmente comprometida. Puede haber un compromiso
peritoneal en pacientes con ascitis con o sin signos de peritonitis.
El líquido ascítico es un exudado con linfocitosis y el aislamiento del
bacilo en directo y en cultivo se consigue en el 25% de los pacientes.
La medición de la actividad de la Adenosín Deaminasa* ha sido
reportada con una sensibilidad del 86% y especificidad del 100%
para el diagnóstico.
Adenosín Deaminasa: es una enzima que se encuentra presente en
los linfocitos activados. Se incrementa con el estado de maduración
y estimulación de los linfocitos T como respuesta a antígenos de las
Micobacterias. Si bien no reemplaza el estudio bacterológico, es un
gran complemento al poseer una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 95%. Es bastante útil en el diagnóstico de formas
extrapulmonares.
PERICARDITIS TUBERCULOSA
Causada generalmente por extensión de un foco infeccioso
contiguo. Se presenta con síntomas generales de infección
acompañada con dolor pericárdico, tos y signos de compromiso
hemodinámico en algunos casos.
El líquido pericárdico es un exudado sero-sanguinolento con
recuento celular entre 5000 – 7000 U/cc, con predominio de
linfocitos.
El directo y cultivo de líquido y biopsia demuestra el bacilo en el 50%
de los casos y no se ha determinado aún la utilidad de la Adenosín
Deaminasa.
Pueden ocurrir signos de taponamiento cardíaco en etapas tardías y
se hace necesaria una pericardio-centesis para diagnóstico y mejoría
hemodinámica. Se ha encontrado gran utilidad en el uso de altas
dosis de esteroides además de la quimioterapia específica como
mecanismo para disminuir la mortalidad y la necesidad de una
pericardiectomía.
TUBERCULOSIS EN OTROS ÓRGANOS
Pueden presentarse como:
 Lesiones nodulares o ulcerativas en la piel.
 Síndrome de Addison por compromiso suprarrenal.
 Laringitis crónica, con disfonía por lesiones ulcerativas o
exofíticas.
 Uveítis, tubérculos coroidales y coriorretinitis.
DIAGNÓSTICO
Se debe hacer una identificación de sospechosos y realización del
estudio diagnóstico (generalmente microbiológico).
Sospechoso: Sintomáticos respiratorios, contacto con enfermos
tuberculosos, inmunodeficientes, comunidades cautivas (e.g.
reclusos, militares, etc.).
Sintomático respiratorio: toda persona que presenta tos por más de
dos semanas.
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Baciloscopia: sigue siendo el diagnóstico definitivo mediante la
identificación del bacilo en laboratorio. Su búsqueda en esputo sigue
siendo el método más útil pese a su sensibilidad del 60%.
Idealmente deben solicitarse 3 muestras preferiblemente a primera
hora de la mañana por 3 días consecutivos, pero es válido, en casos
especiales, tomarlas en un solo día. Si no hay expectoración, puede
inducirse con nebulizaciones con solución salina al 10% o tomar
muestra por broncofibroscopia.
En niños y ancianos el material de aspirado gástrico puede ser una
alternativa a la expectoración.
De acuerdo con lo observado en la muestra se documentará (como
BAAR y no como M. tuberculosis al no ser un estudio morfológico):
- 0 bacilos en más de 100 campos observados
+ Menos de 1 bacilo por campo en 100 campos observados
++ 1 – 10 bacilos por campo en 50 campos observados
+++ Más de 10 bacilos por campo en 20 campos observados
*La especificidad de la baciloscopia para micobacterias en orina y materia fecal no
es buena, por lo cual se recomienda más el cultivo con tipificación.