Anda di halaman 1dari 6

LEMBAR KOREKSI PENERIMAAN BERKAS PERBAIKAN PI/KI DARI KEMDIKBUD 2016

Nama :………………………………
Nomor HP :………………………………
NIP :………………………………
Gol :………………………………
Unit Kerja :………………………………

TDK
NO NAMA BERKAS Rangkap ADA
ADA
KET

1 Surat Pengantar 1
2 Surat Asli Hasil Penilaian dari Kemdikbud 1
3 Fotokopi Surat Hasil Penilaian dari Kemdikbud 2
4 Fotokopi PAK terakhir 2
5 Fotokopi SK Pangkat terakhir 2
6 Fotokopi SK Mutasi/Kepsek ( jika mutasi setelah SK pangkat terakhir ) 2
7 Fotokopi Ijazah S1 dan Ijazah terakhir 2
8 Fotokopi Akta terakhir 2
9 Fotokopi Transkrip nilai S1 dan Transkrip nilai terakhir 2
10 Fotokopi PPK dan SKP tahun 2014 2
11 Fotokopi PPK dan SKP tahun 2015 2
12 Lampiran 1C ( Rekap PK Guru Kelas/Mata Pelajaran ) min 2 tahun 1
13 Lampiran 1D ( Format Perhitungan Angka Kredit PK Guru Kelas/Mapel) min 2 tahun 1
14 Lampiran 2C (Rekap Hasil PK Guru BK) min 2 tahun 1
15 Lampiran 2D (Format Perhitungan Angka Kredit PK Guru BK) min 2 tahun 1
16 SK Pembagian Tugas Guru tahun pel 2013/2014 s.d. 2015/2016 1
17 Publikasi Ilmiah/Karya Inovatif :
PTK/PTS ……………………..buah 1
Jenis PI yang lain ……………………..buah 1
18 Jurnal ber-ISSN ……………………..buah 1
19 Laporan Hasil Seminar 1
20 Laporan Pengembangan Diri (PD) 1
CATATAN : Jakarta, April 2016
1). Berkas dikembalikan karena tidak memenuhi syarat. *) PETUGAS;
2). Berkas diterima *) untuk dilengkapi.
3). Lengkapi kekurangannya sampai dengan tanggal …………
*) Coret yang tidak perlu. ……………………………

1
LEMBAR KOREKSI PENERIMAAN BERKAS PERBAIKAN PI/KI DARI KEMDIKBUD 2016
Nama :………………………………
Nomor HP :………………………………
NIP :………………………………
Gol :………………………………
Unit Kerja :………………………………

TDK
NO NAMA BERKAS Rangkap ADA
ADA
KET

1 Surat Pengantar 1
2 Surat Asli Hasil Penilaian dari Kemdikbud 1
3 Fotokopi Surat Hasil Penilaian dari Kemdikbud 2
4 Laporan Pengembangan Diri (PD) 1
5 Lampiran 1C ( Rekap PK Guru Kelas/Mata Pelajaran ) min 2 tahun 1
6 Lampiran 1D ( Format Perhitungan Angka Kredit PK Guru Kelas/Mapel) 1
min 2 tahun
7 Lampiran 2C (Rekap Hasil PK Guru BK) min 2 tahun 1
8 Lampiran 2D (Format Perhitungan Angka Kredit PK Guru BK) min 2 tahun 1
9 Rekap Penilaian Kinerja Kepala Sekolah (PKKS) jika Kepala Sekolah 1
10 Publikasi Ilmiah/Karya Inovatif :
PTK/PTS ……………………..buah 1
Jenis PI yang lain ……………………..buah 1
Jurnal ber-ISSN ……………………..buah 1
11 Laporan Hasil Seminar 1
12 Foto kopi Karpeg lama 2
13 Foto kopi PAK terakhir 2
14 Foto kopi SK terakhir 2
15 Foto kopi SK Mutasi ( jika mutasi setelah SK terakhir ) 2
16 Foto kopi Ijazah S1 dan Ijazah terakhir 2
17 Foto kopi Akta terakhir 2
18 Foto kopi Transkrip nilai S1 dan Transkrip nilai terakhir 2
19 Foto kopi DP3 tahun 2013 2
20 Foto kopi SKP tahun 2014 2
21 SK Pembagian Tugas Guru tahun pel 2012/2013, 2013/2014, 2014/2015 1
CATATAN : Jakarta, April 2015
1). Berkas dikembalikan karena tidak memenuhi syarat. *) PETUGAS;
2). Berkas diterima *) untuk dilengkapi.
3). Lengkapi kekurangannya sampai dengan tanggal …………
*) Coret yang tidak perlu. ……………………………

2
LEMBAR KOREKSI PENERIMAAN BERKAS DUPAK JABATAN GURU TAHUN 2016
Nama ……………………………..
Nomor HP ……………………………..
NIP ……………………………..
Gol ……………………………..
Unit Kerja ……………………………..

TDK
NO NAMA BERKAS Rangkap ADA
ADA
KET

1 Surat Pengantar 1
2 Foto kopi Karpeg lama 2
3 Foto kopi PAK terakhir 2
4 Foto kopi SK Pangkat terakhir 2
5 Foto kopi SK Mutasi/Kepsek ( jika mutasi setelah SK terakhir ) 2
6 Foto kopi PPJG ( Jika pertama naik pangkat) 2
7 Foto kopi SK 80% ( Jika pertama naik pangkat) 2
8 Foto kopi Ijazah S1 dan Ijazah terakhir 2
9 Foto kopi Akta terakhir 2
10 Foto kopi Transkrip nilai S1 dan Transkrip nilai terakhir 2
11 Fotokopi PPK dan SKP tahun 2014 2
12 Fotokopi PPK dan SKP tahun 2015 2
13 DUPAK baru (dari TMT PAK terakhir setelah 30 Juni 2011 s.d. 31 Desember 2015 ) 1
14 Lampiran 1C ( Rekap PK Guru Kelas/Mata Pelajaran ) per tahun 1
15 Lampiran 1D ( Format Perhitungan Angka Kredit PK Guru Kelas/Mapel) 1
16 Lampiran 2C (Rekap Hasil PK Guru BK) per tahun 1
17 Lampiran 2D (Format Perhitungan Angka Kredit PK Guru BK) per tahun 1
18 Lamp.II (SPMT Pembelajaran/Bimbingan dan tugas tertentu) 1
19 Lamp.III (Surat Pernyataan melakukan kegiatan PKB ) 1
20 Lamp.IV (Surat Pernyataan melakukan kegiatan Penunjang) 1
21 DUPAK lama ( dari TMT PAK terakhir sebelum 30 Juni 2011 s.d. 30 Juni 2011 ) 1
22 Lamp.VII (SK tugas dari Kepsek) sejak SK pangkat terakhir s.d. Sekarang 1
23 Lamp.I (Daftar Pembagian Tugas) sejak SK pangkat terakhir s.d. Sekarang 1
24 Fotokopi Sertifikat yang sesuai bidang tugas dari SK pangkat terakhir 1
23 Publikasi Ilmiah/Karya Invatif ( PTK/PTS, KTI, TI, Majalah, Buku dll ) :
Gol III/b ke III/c Bebas jenis PI/KI dengan AK =4 1
Gol III/c ke III/d Bebas jenis PI/KI dengan AK =6 1
Gol III/d ke IV/a Jenis PI/KI minimal terdapat 1 PTK/PTS dengan AK=8 1
Gol IV/a ke IV/b Jenis PI/KI minimal terdapat 1 PTK/PTS + Jurnal ber-ISSN 1
dengan AK=12
24 Laporan hasil Seminar (WAJIB 1 Laporan Jika usul IV/a ke IV/b ) 1
26 Laporan Pengembangan Diri (PD)
Gol III/a ke III/b : Angka kredit 3 1
Gol III/b ke III/c : Angka kredit 3 1
Gol III/c ke III/d : Angka kredit 3 1
Gol III/d ke IV/a : Angka kredit 4 1
Gol IV/a ke IV/b : Angka kredit 4 1
CATATAN : Jakarta… April 2016
1). Berkas dikembalikan karena tidak memenuhi syarat. *) PETUGAS;
2). Berkas diterima *) untuk dilengkapi.
3). Lengkapi kekurangannya sampai dengan tanggal ………….....
*) Coret yang tidak perlu. ……………………

3
LEMBAR KOREKSI PENERIMAAN BERKAS DUPAK JABATAN GURU TAHUN 2016
Nama ……………………………..
Nomor HP ……………………………..
NIP ……………………………..
Gol ……………………………..
Unit Kerja ……………………………..

TDK
NO NAMA BERKAS Rangkap ADA
ADA
KET

1 Surat Pengantar 1
2 Foto kopi Karpeg lama 2
3 Foto kopi PAK terakhir 2
4 Foto kopi SK Pangkat terakhir 2
5 Foto kopi SK Mutasi/Kepsek ( jika mutasi setelah SK terakhir ) 2
6 Foto kopi PPJG ( Jika pertama naik pangkat) 2
7 Foto kopi SK 80% ( Jika pertama naik pangkat) 2
8 Foto kopi Ijazah S1 dan Ijazah terakhir 2
9 Foto kopi Akta terakhir 2
10 Foto kopi Transkrip nilai S1 dan Transkrip nilai terakhir 2
11 Fotokopi PPK dan SKP tahun 2014 2
12 Fotokopi PPK dan SKP tahun 2015 2
13 DUPAK baru (dari TMT PAK terakhir setelah 30 Juni 2011 s.d. 31 Desember 2015 ) 1
14 Lampiran 1C ( Rekap PK Guru Kelas/Mata Pelajaran ) per tahun 1
15 Lampiran 1D ( Format Perhitungan Angka Kredit PK Guru Kelas/Mapel) 1
16 Lampiran 2C (Rekap Hasil PK Guru BK) per tahun 1
17 Lampiran 2D (Format Perhitungan Angka Kredit PK Guru BK) per tahun 1
18 Lamp.II (SPMT Pembelajaran/Bimbingan dan tugas tertentu) 1
19 Lamp.III (Surat Pernyataan melakukan kegiatan PKB ) 1
20 Lamp.IV (Surat Pernyataan melakukan kegiatan Penunjang) 1
21 DUPAK lama ( dari TMT PAK terakhir sebelum 30 Juni 2011 s.d. 30 Juni 2011 ) 1
22 Lamp.VII (SK tugas dari Kepsek) sejak SK pangkat terakhir s.d. Sekarang 1
23 Lamp.I (Daftar Pembagian Tugas) sejak SK pangkat terakhir s.d. Sekarang 1
24 Fotokopi Sertifikat yang sesuai bidang tugas dari SK pangkat terakhir 1
23 Publikasi Ilmiah/Karya Invatif ( PTK/PTS, KTI, TI, Majalah, Buku dll ) :
Gol III/b ke III/c Bebas jenis PI/KI dengan AK =4 1
Gol III/c ke III/d Bebas jenis PI/KI dengan AK =6 1
Gol III/d ke IV/a Jenis PI/KI minimal terdapat 1 PTK/PTS dengan AK=8 1
Gol IV/a ke IV/b Jenis PI/KI minimal terdapat 1 PTK/PTS + Jurnal ber-ISSN 1
dengan AK=12
24 Laporan hasil Seminar (WAJIB 1 Laporan Jika usul IV/a ke IV/b ) 1
26 Laporan Pengembangan Diri (PD)
Gol III/a ke III/b : Angka kredit 3 1
Gol III/b ke III/c : Angka kredit 3 1
Gol III/c ke III/d : Angka kredit 3 1
Gol III/d ke IV/a : Angka kredit 4 1
Gol IV/a ke IV/b : Angka kredit 4 1
CATATAN : Jakarta… April 2016
1). Berkas dikembalikan karena tidak memenuhi syarat. *) PETUGAS;
2). Berkas diterima *) untuk dilengkapi.
3). Lengkapi kekurangannya sampai dengan tanggal ………….....
*) Coret yang tidak perlu. ……………………

4
LEMBAR KOREKSI PENERIMAAN BERKAS DUPAK JABATAN GURU PERIODE OKTOBER 2015
Nama ……………………………..
Nomor HP ……………………………..
NIP ……………………………..
Gol ……………………………..
Unit Kerja ……………………………..

TDK
NO NAMA BERKAS Rangkap ADA
ADA
KET

1 Surat Pengantar 1
2 Foto kopi Karpeg lama 2
3 Foto kopi PAK terakhir 2
4 Foto kopi SK Pangkat terakhir 2
5 Foto kopi SK Mutasi ( jika mutasi setelah SK terakhir ) 2
6 Foto kopi PPJG ( Jika pertama naik pangkat) 2
7 Foto kopi SK 80% ( Jika pertama naik pangkat) 2
8 Foto kopi Ijazah S1 dan Ijazah terakhir 2
9 Foto kopi Akta terakhir 2
10 Foto kopi Transkrip nilai S1 dan Transkrip nilai terakhir 2
11 Foto kopi DP3 tahun 2013 2
12 Foto kopi SKP tahun 2014 2
13 DUPAK lama ( dari PAK terakhir s.d. 30 Juni 2011 ) 1
14 Lamp.VII (SK tugas dari Kepsek), Lamp.I (Pembagian Tugas) 1
15 Lamp.V(Surat Pernyataan melaksanakan Tugas dari Kepsek) per thn 1
dari PAK terakhir s.d. Thn pel.2010/2011
16 Sertifikat/lampiran lain yang sesuai bidang tugas 1
17 DUPAK baru ( 1 Juli 2011 s.d. 31 Desember 2014 ) 1
18 Lampiran 1C ( Rekap PK Guru Kelas/Mata Pelajaran ) per tahun 1
19 Lampiran 1D ( Format Perhitungan Angka Kredit PK Guru Kelas/Mapel) 1
per tahun
20 Lampiran 2C (Rekap Hasil PK Guru BK) per tahun 1
21 Lampiran 2D (Format Perhitungan Angka Kredit PK Guru BK) per tahun 1
22 Lamp.II (SPMT Pembelajaran/Bimbingan dan tugas tertentu) 1
23 Publikasi Ilmiah/Karya Invatif ( PTK/PTS, KTI, TI, Majalah, Buku dll ) : 1
24 Gol III/b ke III/c Bebas jenis PI/KI dengan AK =4 1
Gol III/c ke III/d Bebas jenis PI/KI dengan AK =6 1
Gol III/d ke IV/a Jenis PI/KI minimal 1 PTK/PTS dengan AK=8 1
Gol IV/a ke IV/b Jenis PI/KI minimal 1 PTK/PTS + Jurnal ber-ISSN
dengan AK=12 1
24 Laporan hasil Seminar (WAJIB 1 Laporan Jika usul IV/a ke IV/b ) 1
25 Lamp.III (Surat Pernyataan melakukan kegiatan PKB ) 1
26 Laporan Pengembangan Diri (PD)
Gol III/a ke III/b : Angka kredit 3 1
Gol III/b ke III/c : Angka kredit 3 1
Gol III/c ke III/d : Angka kredit 3 1
Gol III/d ke IV/a : Angka kredit 4 1
Gol IV/a ke IV/b : Angka kredit 4 1
27 Lamp.IV (Surat Pernyataan melakukan kegiatan Penunjang) 1
CATATAN : Jakarta… April 2015
1). Berkas dikembalikan karena tidak memenuhi syarat. *) PETUGAS;
2). Berkas diterima *) untuk dilengkapi.
3). Lengkapi kekurangannya sampai dengan tanggal …………2015
*) Coret yang tidak perlu. ……………………
5
6