SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Asal Ponpes :
Alamat Ponpes :
Asal Sekolah :
Alamat Sekolah :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Pada saat ini saya tercatat sebagai Guru santri Pondok Pesantren .......... dengan mukim
minimal 2 ( dua ) tahun
2. Saya berminat menjadi peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi dan akan
mengikuti semua kegiatan yang diperuntukkan bagi pembinaan, monitoring dan evaluasi
diri saya selama menjadi peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi.
3. Saya bersedia untuk mengabdi di Pondok Pesantren ......... yang mengeluarkan Surat
Rekomendasi.
4. Saya berjanji untuk bersungguh-sungguh mendahulukan kepentingan menyelesaikan studi
tepat waktu dengan menjaga Akhlakul Karimah.
5. Jika mengundurkan diri sebagai peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi sebelum
selesai masa studi tanpa alasan yang tidak dapat dipertanggung-jawabkan, saya bersedia
mengembalikan seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Sekolah Tinggi Agama Islam
Al-Qodiri Jember selama menempuh studi.
6. Saya bersedia tidak akan akan menerima beasiswa lain dan jika dikemudian hari saya
mengikuti beasiswa lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, ... , ..... 2017

Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000

............................................

Mengetahui :

…………………............. ……………………………
Orang Tua / Wali (Khusus PBSB) Pimpinan
Pondok Pesantren