Ceklis Audit UKP

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
JL. RAYA PEKALONGAN KECAMATAN PEKALONGAN
Email : Puskesmas.pekalongan@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit : Unit Pelayanan : Gigi dan Tanggal :

Mulut
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan
NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di ruang Poli Gigi terpampang
SOP dengan lengkap dan dapat di
baca dengan mudah oleh petugas.
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien.
- Hasil pemeriksaan.
- Diagnosa.
- Terapi.
- Tanda tangan.
3. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang dating pada register rawat
jalan dengan lengkap.
- Tanggal
- Nama pasien.
- Nama KK.
- Umur.
- Jenis Kelamin.
4. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien.
- Umur.
- Alamat.
- Tanggal resep.
- Aturan pakai.
- Nama petugas dan tanda
tangan
5. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap.
6. Apakah petugas mencatat pasien yang
di rujuk pada register rujukan dengan
lengkap.
7. Apakah di ruang poli gigi terpampang :
- Daftar inventaris barang.
- Struktur organisasi poli gigi.
8. Apakah petugas di Poli Gigi melakukan
tindakan sesuai dengan SOP .
Auditee Auditor
(drg. Yuniar ) ( Yeni Kurniati, Amd. Kep )

DINAS KESEHATAN

No Audit : Unit Pelayanan: Laboratorium Tanggal :
Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di ruang Laboratorium
terpampang SOP dengan lengkap dan
mudah di baca
2. Apakah di ruang laborat terpampang
daftar inventaris barang
3. Apakah petugas laboratorium
mencatat semua pasien pada register
laborat dengan lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur.
- Hasil pemeriksaan
4. Apakah petugas laboratorium menulis
hasil pemeriksaan pada format yang
telah di bakukan dan rangkap 2
memakai APD pada saat pemeriksaan
menjelaskan tentang pemeriksaan
yang akan di lakukan
memberikan inform consent pada
pasien sebelum di lakukan
pemeriksaan
Auditee Auditor
( Kusnadi ) ( Yeni Kurniati, Amd. Kep )

DINAS KESEHATAN
No Audit : Unit Pelayanan : Poli KIA /KB Tanggal :

dan MTBS
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan
Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Ruang KIA terpampang
SOP dan mudah dibaca oleh petugas
dan struktur organisasi KIA.
2. Apakah di Ruang KIA terpampang
jadwal piket petugas dan
didokumentasikan dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan .
4. Apakah petugas menulis dengan
lengkap ststus pasien rawat jalan:
- Tanggal periksa
- Keluhan paasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama Petugas dan tanda
tangan
lengkap status pasien rawat jalan pada
lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi:
- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu
- Kartu K1 daan K4 KB
6. Apakah petugas menulis pasien
rujukan pada surat rujukan dan
register rujukan dengan lengkap.
7. Apakah petugas menulis kohort bayi,
balita,ibu hami, dan KB dengaan
lengkap dan benar.
8. Apakah di ruang KIA terpampang
daftar inventaris barang
obat dengan benar dan lengaakp
untuk pasien rawat jalan
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengakap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir
10. Apakah petugas di Ruang KIA
melaksanaan tindakan sesuai dengan
SOP
11. Apakah petugas menggunakan APD
pada saat melaksanakan tindakan
12. Apakah alat –alat steril sudah tertata
dengan rapi dan di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan .
14. Apakah petugas melakukan recaping
setelah melakukan tindakan KB suntik
15. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
Auditee Auditor
( Yuliana, Amd.Keb ) ( Yeni Kurniati, Amd. Kep )

DINAS KESEHATAN
No Audit : Unit Pelayanan: Ruang Tindakan Tanggal :

Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di ruang tindakan terpampang
SOP dan mudah di baca oleh petugas
serta terdapat struktur organisasi
2. Apakag di ruang tindakan terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi
register ruang tindakan dengan
lengkap.
4. Apakah setiap dinas petugas membuat
laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Keadaan pasien ,hasil
pemeriksaan, terapi
- Petugas yang bertugas dan
tanda tangan
5. Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap :
- Jenis obat
- Jumlah obat yang di keluarkan.
obat dengan benar dan lengkap untuk
pasien :
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
7. Apakah petugas memakai APD pada
saat melakukan tindakan
8. Apakah petugas melakukan recapping
setelah melaukan tindakan injeksi.
9. Apakah petugas memberikan inform
consent sebelum melakukan tindakan
medis
Auditee Auditor
( dr. Indah Permatasari ) ( Echi Desnawati, Amd. Keb)

DINAS KESEHATAN
No Audit : Unit Pelayanan : Farmasi Tanggal :

dan
Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan aturan
minum obat dengan jelas dan lengkap
pada etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
2. Apakah petugas mengarsipkan resep
dari Poli sesuai dengan jenis resep
(Umum, JKD, BPJS,gratis )
3. Apakah petugas merekap pemakaian
obat pada register obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip dengan
rapi lembar penerimaan obat dari
GFLK denagn rapid an lengkap
5. Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapid an
lengkap
lengkap kartu stok barang setiap hari
7. Apakah di ruang apotik terpampang
SOP yang mudah di baca
8. Apakah ada catatanurutan obat sesuai
tanggal kadaluwarsa
9. Apakah dokumen LPLPO dari PUSTU
, Polindes dan Ponkesdes tersimpan
dengan rapi dan lengkap
9. Apakah di ruang Apotik terpampang
Struktur
Struktur Organisasi
obat yang di terima pasien termasuk
cara minum dan efek samping
Auditee Auditor
( Asih Andriani ) ( Yuliana, Amd. Keb )

DINAS KESEHATAN
No Audit : Unit Pelayanan : Rawat Jalan Tanggal :

dan Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register
rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda
tangan
4. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap
5. Apakah di ruangan terdapat SOP yang
terdokumentasi dengan rapi dan
mudah di baca
6. Apakah di ruangan terdapat struktur
organisasi yang terpampang dengan
rapi
7. Apakah di ruangan terdapat daftar
barang inventaris
penjelasan dari hasil pemeriksaan
yang telah di lakukan
9. Apakah di ruangan terdapat jadwal
petugas jaga
Auditee Auditor
( dr. Ira Aptinasari ) ( Yuliana, Amd. Keb )

DINAS KESEHATAN
No Audit : Unit : TU Tanggal :


YA TIDAK
1. Apakah dokumen kepegawaian tertata
dengan rapi dan lengkap
2. Apakah surat keluar dan surat masuk
terdokumen dan tercatat dengan
lengkap
3. Apakah SK kepala Puskesmas
tercatat dan terdokumen dengan
lengkap pada buku register
4. Apakah SOP terdokumen daan
tercatat dengan lengkap pada buku
register
5. Apakah notulen semua kegiatan
Puskesmas tercatat
6. Apakah di ruang TU terpampang data
kepegawaian
7. Apakah data struktur organisasi
Puskesmas
8. Apakah ada buku penjagaan pangkat
dan berkala yang tertulis lengkap
9. Apakah ada uraian tugas masing-
masing
Auditee Auditor
( Suryanto) ( Saptiningsih)
DINAS KESEHATAN
No Audit : Unit Pelayanan : Konsultasi Tanggal :

Gizi
pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Gizi terpampang
SOP dengan lengkap dan mudah di
baca oleh petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register
kunjungan klinik Gizi
3. Apakah petugas menulis hasil
konsultasi Gizi pada status pasien (
Asuhan Gizi )
4. Apakah petugas membuat jadwal
kunjungan ulang pada pasien penyakit
kronis ( DM , HT, dll ) tentang
pemberian menu diet
penyuluhan dengan menggunakan
lembar balik / model boneka
6. Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas
Kesehatan Kabupaten tentang
kunjungan Pojok Gizi
Auditee Auditor
( Sulistiawati, Amd.Keb ) ( Echi Desnawati, SST )

DINAS KESEHATAN
No Audit : Unit Pelayanan : Konsultasi Tanggal :

Sanitasi
pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Sanitasi terpampang
SOP dengan lengkap dan mudah di
baca oleh petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register
kunjungan klinik Sanitasi
3. Apakah petugas menulis hasil
konsultasi sanitasi pada status pasien (
Asuhan Sanitasi )
penyuluhan dengan menggunakan
lembar balik
6. Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten tentang kunjungan sanitasii
Auditee Auditor
( Siti Rahmawati, Amd. KL) ( Yuliana, Amd. Keb )

DINAS KESEHATAN
No Audit : Unit : Bendahara Tanggal :


YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP yang
terdokumentasi dengan rapi
2. Apakah petugas membuat Pembukuan
Buku Kas Umum, Buku Bantu dan Buku
Pajak
3. Apakah petugas membuat Surat
pertanggung jawaban atas dana yang
telah di cairkan
5. Apakah petugas melakukan
pembayaran pajak atas dana yang telah
di cairkan
6. Apakah petugas Melaporkan hasil
pembayaran pajak kepada kantor pajak
Auditee Auditor
( Dwi Wachyu Natalisa, Amd. Keb) ( Yuliana, Amd. Keb)

DINAS KESEHATAN
No Audit : Unit Pelayanan : PUSTU Tanggal :

TULUS REJO
Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana
kerja harian petugas
register rawat jalan
lengkap status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda
tangan
lengkap status npasien rawat jalan pada
lembar status dan terdokumentasi
dengan lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan
tindakan sesuai dengan SOP.
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang
telah di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan
Auditee Auditor
( Evi Sutami, Amd.Keb) ( Sulistiawati, SST)

DINAS KESEHATAN

SIRAMAN
Pelayanan

YA TIDAK
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
inventaris barang.
melakukan tindakan.
telah di tetapkan.
asuhan keperawatan
Auditee Auditor
( Supiyah, SST) ( Echi Desnawati, Amd. Keb)

DINAS KESEHATAN

GONDANG REJO
Pelayanan

YA TIDAK
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
inventaris barang.
melakukan tindakan.
telah di tetapkan.
asuhan keperawatan
Auditee Auditor
( Eti Ernaningsih, Amd.Keb) ( Yeni Kurniati, Amd. Keb)

DINAS KESEHATAN
No Audit : Unit : Poskesdes Tanggal :

Tulus Rejo

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP
dan mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Polindes terdapat rencana
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
melakukan tindakan.
telah di tetapkan.
asuhan keperawatan
Auditee Auditor
( Echi Desnawati, SST) ( Masnun Masmeri, Amd. Kep)

DINAS KESEHATAN

Adirejo

pelayanan

YA TIDAK
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
inventaris barang.
melakukan tindakan.
telah di tetapkan.
asuhan keperawatan
Auditee Auditor
( Padmasari, Amd. Keb) ( Masnun Masmeri, Amd. Kep)

DINAS KESEHATAN

Siraman

pelayanan

YA TIDAK
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
inventaris barang.
melakukan tindakan.
telah di tetapkan.
asuhan keperawatan
Auditee Auditor
( Nunung Megawati, Amd. Keb) ( Saptiningsih )

DINAS KESEHATAN

Pekalongan

pelayanan

YA TIDAK
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
inventaris barang.
melakukan tindakan.
telah di tetapkan.
asuhan keperawatan
Auditee Auditor
( Nely Arisna Anggreini, Amd. Keb) ( Masnun Masmeri, Amd. Kep )

DINAS KESEHATAN

Gondang Rejo

pelayanan

YA TIDAK
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
inventaris barang.
melakukan tindakan.
telah di tetapkan.
asuhan keperawatan
Auditee Auditor
( Sri Astuti, Amd. Keb) ( Saptiningsih )

DINAS KESEHATAN

Sidodadi

pelayanan

YA TIDAK
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
inventaris barang.
melakukan tindakan.
telah di tetapkan.
asuhan keperawatan
Auditee Auditor
( Diyah Puspitasari, Amd. Keb) ( Masnun Masmeri, Amd. Kep )

DINAS KESEHATAN

Adijaya

pelayanan

YA TIDAK
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
inventaris barang.
melakukan tindakan.
telah di tetapkan.
asuhan keperawatan
Auditee Auditor
( Asfiyanti, Amd. Keb) ( Saptiningsih)

DINAS KESEHATAN
No Audit : Unit : Pengelola Tanggal :

Program
Kesling

YA TIDAK
1. Apakah pemegang program mempunyai
SOP yang terarsip dengan rapi
arsip bulanan
3. Apakah pemegang program membuat
POA Program
5. Apakah pemegang program selalu
melaksanakan pembinaan pada
pelaksana program
melaksanakan evaluasi dan Rencana
tindak lanjut untuk perbaikan program
mebuat laporan bulanan rangkap 3
rencana kerja harian
Auditee Auditor
(Siti Rahmawati, Amd. KL) ( Yeni Kurniati, Amd. Kep)

DINAS KESEHATAN

Program
Gizi

YA TIDAK
arsip bulanan
POA Program
pelaksana program
Auditee Auditor
( Sulistiawati, Amd. Keb) ( Yeni Kurniati, Amd. Kep)

DINAS KESEHATAN

Program
Promkes

YA TIDAK
arsip bulanan
POA Program
pelaksana program
Auditee Auditor
( Sukatmi, SST) ( Masnun Masmeri, Amd. Kep)

DINAS KESEHATAN

Program
KIA

YA TIDAK
arsip bulanan
POA Program
pelaksana program
Auditee Auditor
( Yuliana, Amd. Keb) ( Yeni Kurniati, Amd. Kep)

DINAS KESEHATAN

Program
P2

YA TIDAK
arsip bulanan
POA Program
pelaksana program
Auditee Auditor
( Ns.Jauhari Bayu Aji, S. Kep) ( Masnun Masmeri, Amd. Kep)

DINAS KESEHATAN

No Audit : Unit Pelayanan : Pendaftaran Tanggal :
Auditor : Ruanglingkup : Dokumen

YA TIDAK
Terdapat alur dan prosedur pendaftaran
Tersedia SPO identifikasi dan komunikasi efektif
dengan pasien
Apakah petugas melaksanakan SPO dengan
benar
Tersedia SPO penilaian kepuasan pelanggan
unit pendaftaran
Terdapat perda tarif pelayanan kesehatan di
Puskesmas
Apakah nomor antrian untuk pendaftaran dalam
kondisi baik
Apakah petugas menulis dengan lengkap
Rekam medis dan Kartu rawat jalan pasien
Apakah tersedia informasinama, alamat dan
nomer telepon rumah sakit rujukan yang bekerja
sama dengan Puskesmas dan BPJS
Apakah melakukan retensi rekam medis secara
rutin
Apakah setelah pelayanan selesai Rekam medis
dan kartu rawat jalan pasien dikembalikan
kembali seperti urutan semula
Apakah setelah pasien mendapatkan tindakan
medis dan membayar sesuai perda sudah diberi
kwitansi sesuai jumlah uang yang dibayarkan
Apakah setiap bulan petugas mengisi indicator
mutu pelayanan
Auditee Auditor
( Saptiningsih ) ( Sulistiawati, Amd. Keb )

DINAS KESEHATAN
No Audit : Unit Pelayanan : Rekam Medik Tanggal :


YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP yang
terdokumentasi dengan rapi
2. Apakah petugas melakukan penilaian
terhadap kelengkapan rekam medik
3. Apakah petugas menjaga kerahasiaan
rekam medik
5. Apakah petugas menyimpan rekam
medic secara rapi daan teratur
6. Apakah petugas melakukan
pengkodean penyimpanan dokumen
rekam medik
Auditee Auditor
( Saaptiningsih ) ( Yuliana, Amd. Keb)

DINAS KESEHATAN
No Audit : Unit : Pengelola Barang Tanggal :


YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP
terkait dengan pengelolaan barang
2. Apakah petugas mempunyai jadwal
pemeliharaan barang
3. Apakah petugas mempunyai jadwal
kalibrasi
4. Apakah SBBK tersimpan dengan rapi
5. Apakah petugas mempunyai buku
tentang alat – alat yang sudah rusak
6. Apakah petugas mempunyai buku
inventaris seluruh barang yang ada di
UPTD Puskemas Ngariboyo
Auditee Auditor
(Suryanto) ( Sulistiwati, Amd. Keb)

DINAS KESEHATAN
No Audit : Depaartemen : Bendahara dana Tanggal :

Kapitasi JKN

YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap
uang yang di kelolanya ke dalam buku
Kas tunai.
pencatatan dan pelaporan terkait
program JKN
3. Apakah petugas mempunyai SOP
terkait program JKN
4. Apakah petugas selalu mengarsipkan
rekening Koran terkait dengan dan
kapitasi JKN
Auditee Auditor
( Dwi Wachyu Natalisa, Amd.Keb) ( Sulistiawati, Amd. Keb)

DINAS KESEHATAN
No Audit : Depaartemen : Pengelola Tanggal :

Keuangan BOK

YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap
uang yang di kelolanya ke dalam buku
Kas tunai.
2. Apakah petugas mempertanggung
jawabkan dalam bentuk dokumen
pengeluaran (kwitansi ) atas
pelaksanaan kegiatan
3. Apakah petugas melaporakan
pertanggungjawaban keuangan kepada
bendahara pengeluaran Satker BOK
Dinkes Kab.Magetan.
4. Apakah petugas mngembalikan sisa
uang yang tidak dapat
dipertanggungjawabkan kepada
Bendahara pengeluaran pada akhir
tahun anggaran.
5. Apakah petugas memungut dan
menyetorkan pajak sesuai
pembentukanya.
7. Menyimpan dengan baik dan aman ,
seluruh bukti asli pertanggungjawaban
keuangan
Auditee Auditor
( Rita Wulan Safitri, Amd.Kep) ( Yuliana, Amd. Keb)

DINAS KESEHATAN
No Audit : Unit Pelayanan : TB DOTS Tanggal :

Dan Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di ruang pelayanan TB DOTS
tersedia :
a. Visi, misi, tujuan, dantatanilai
b. Sasaran keselamatan pasien
c. Universal precaution cucitangan 7 langkah
d.Sasaran mutu pelayanan TB DOTS
2. Apakah ada petugas/penanggung jawab
penerapan strategi DOTS di Puskesmas
dalam menerapkan strategi DOTS lengkap
dengan uraian tugasnya?
3. Apakah petugas DOTS sudah berfungsi
secara optimal yang ditunjukkan dengan
adanya perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut?
4. Apakah Puskesmas memiliki SDM (dokter/
perawat) yang telah mendapatkan pelatihan
strategiTb DOTS dan masih aktif?
5. Apakah ruangan pelayanan sudah memenuhi
standar fasilitas ruangan pelayanan TB
DOTS yang meliputi struktur fisik,
kebersihan, pencahayaan,ventilasi, dan
tempat cucitangan?
6. Apakah sudah mempunyai alur diagnosis TB
Paru?
7. Apakah dalam pencatan dan pelaporan
kartu/buku register/ formulir TB 01 sampai
dengan TB 12 diisiseluruhnya?
8. Apakah petugas sudah mempunyai SOP
penanganan TB dengan strategi DOTS?
9. Apakah petugas (penanggungjawab) sudah
menerapkan strategi DOTS dalam penemuan
kasus TB sesuai SOP?
10. Apakah petugas sudah melaksanakan
strategi DOTS dalam pemberian terapi
dengan OAT yang dilengkapi dengan
rekammedis/pencatatan dan pelaporan
pasien TB?
11. Apakah petugas sudah melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan strategi DOTS
12. Apakah petugas sudah melakukan
tindaklanjut terhadap evaluasi strategi
DOTS?
13. Apakah pelayanan TB DOTS sudah
dipisahkan dari unit pelayanan yang lain?
Auditee Auditor
(Indah Triasari, Amd. Keb) ( Sulistiawati, Amd. Keb )

Ceklis Audit UKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklis Audit UKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit Pelayanan : Gigi dan Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

(drg. Yuniar ) ( Yeni Kurniati, Amd. Kep )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Kusnadi ) ( Yeni Kurniati, Amd. Kep )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit Pelayanan : Poli KIA /KB Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Yuliana, Amd.Keb ) ( Yeni Kurniati, Amd. Kep )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit Pelayanan: Ruang Tindakan Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( dr. Indah Permatasari ) ( Echi Desnawati, Amd. Keb)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit Pelayanan : Farmasi Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Asih Andriani ) ( Yuliana, Amd. Keb )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit Pelayanan : Rawat Jalan Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( dr. Ira Aptinasari ) ( Yuliana, Amd. Keb )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : TU Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit Pelayanan : Konsultasi Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Sulistiawati, Amd.Keb ) ( Echi Desnawati, SST )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit Pelayanan : Konsultasi Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Siti Rahmawati, Amd. KL) ( Yuliana, Amd. Keb )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : Bendahara Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Dwi Wachyu Natalisa, Amd. Keb) ( Yuliana, Amd. Keb)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit Pelayanan : PUSTU Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Evi Sutami, Amd.Keb) ( Sulistiawati, SST)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit Pelayanan : PUSTU Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Supiyah, SST) ( Echi Desnawati, Amd. Keb)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit Pelayanan : PUSTU Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Eti Ernaningsih, Amd.Keb) ( Yeni Kurniati, Amd. Keb)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : Poskesdes Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Echi Desnawati, SST) ( Masnun Masmeri, Amd. Kep)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : Poskesdes Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Padmasari, Amd. Keb) ( Masnun Masmeri, Amd. Kep)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : Poskesdes Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan