Nama Tersangka/Penderita :
Nama KK :
Alamat : RT. RW
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Hasil
Nama Pemeriksaan
No. Nama KK
Tersangka/Penderit Petekie/Tan
Dema Uji Tanda RDT RD Jenti
a da
m Tournikue Renjatan/Syo IgM/Ig T k
Perdarahan
*) t k G NS (+/-
Lain
1 )
Kesimpulan Ya Tidak
- Perlu Pengasapan (Fogging) :
- Larvasida (Abatisasi) :
- PSN 3 Plus :
- Penyuluhan :
, 2015
NIP.