FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.WENI FITRIA NAZULIS 1 Nama EMNA WIYARTI,Am.Ak
2 NIP 19820812 200901 2 006 2 NIP 19751123 200501 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK. I/III D 3 Pangkat/Gol.Ruan PENATA MUDA TK I/III B
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PELAKSANA LABORATORIUM
5 Unit Kerja PUSKESMAS BELIMBING 5 Unit Kerja PUSKESMAS BELIMBING
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun rencana tahunan 0.08 0.080 1 dokumen 100 12 bln -

2 Menyusunn rencana bulanan 0.14 1.680 12 dokumen 100 12 bln -

Mempersiapkan pasien, peralatan, bahan penunjang,

3 0.047 11.280 240 sampel 100 12 bln -
penanganan spesimen, pemeriksaan makroskopis /10

4 Membuat sediaan 600 sediaan/10 0.003 0.180 60 sampel 100 12 bln -

5 Mewarnai sediaan/10 0.007 0.420 60 sampel 100 12 bln -

6 Melakukan pemeriksaan mikroskopis 0.01 1.200 120 sampel 100 12 bln -

7 Mempersiapkan pasien dan pemeriksaan di lapangan 0.011 2.640 240 sampel 100 12 bln -

Mempersiapkan pengiriman dan mengirim spesimen/sampel

8 0.011 0.880 80 sampel 100 12 bln -
rujukan

Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan metoda

9 0.002 0.240 120 sampel 100 12 bln -
cepat/10

10 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara aglutinasi/1 0.004 0.096 24 sampel 100 12 bln -

Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara reaksi

11 0.004 0.480 120 sampel 100 12 bln -
setara/10

12 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara fotometri 0.120 100 12 bln -

otomatis/10 0.005 24 sampel

13 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan sel darah 0.600 100 12 bln -

otomatis/10 0.005 120 sampel

14 0.168 100 12 bln -

Memelihara peralatan laboratorium/10 0.007 24 kali

15 1.920 100 12 bln -

Memelihara fungsi peralatan dan sterilisasi alat 0.008 240 kali

16 0.480 100 12 bln -

Memusnahkan sisa spesimen dan bahan penunjang 0.002 240 laporan
 17 Menerima dan mengeluarkan alat,bahan 0.060 100 12 bln -
penunjang,pencatatan,pelaporan kondisinya 0.005 12 laporan

18 Melaksanakan pemantapan mutu pemeriksaan/menguji alat 0.480 240 alat 100 12 bln -
secara sederhana 0.002

Padang, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.WENI FITRIA NAZULIS EMNA WIYARTI,Am.Ak

19820812 200901 2 006 19751123 200501 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyusun rencana tahunan 0.08 1 dokumen 100 12 bln - 0.08 1 dokumen 81 12 bln - 257.00 85.67
2 Menyusunn rencana bulanan 1.68 12 dokumen 100 12 bln - 1.68 12 dokumen 80 12 bln - 256.00 85.33
Mempersiapkan pasien, peralatan, bahan penunjang, penanganan spesimen,
3 11.28 240 sampel 100 12 bln - 18.80 400 sampel 80 12 bln - 322.67 107.56
pemeriksaan makroskopis /10
4 Membuat sediaan 600 sediaan/10 0.18 60 sampel 100 12 bln - 0.36 120 sampel 80 12 bln - 356.00 118.67
5 Mewarnai sediaan/10 0.42 60 sampel 100 12 bln - 0.35 50 sampel 80 12 bln - 239.33 79.78
6 Melakukan pemeriksaan mikroskopis 1.20 120 sampel 100 12 bln - 1.20 120 sampel 80 12 bln - 256.00 85.33
7 Mempersiapkan pasien dan pemeriksaan di lapangan 2.64 240 sampel 100 12 bln - 2.20 200 sampel 80 12 bln - 239.33 79.78
8 Mempersiapkan pengiriman dan mengirim spesimen/sampel rujukan 0.88 80 sampel 100 12 bln - 2.20 200 sampel 80 12 bln - 406.00 135.33
9 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan metoda cepat/10 0.24 120 sampel 100 12 bln - 0.20 100 sampel 80 12 bln - 239.33 79.78
10 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara aglutinasi/10 0.10 24 sampel 100 12 bln - 0.12 30 sampel 80 12 bln - 281.00 93.67
11 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara reaksi setara/10 0.48 120 sampel 100 12 bln - 0.40 100 sampel 80 12 bln - 239.33 79.78

12 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara fotometri otomatis/10 0.12 24 sampel 100 12 bln - 0.15 30 sampel 80 12 bln - 281.00 93.67

13 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan sel darah otomatis/10 0.60 120 sampel 100 12 bln - 0.55 110 sampel 80 12 bln - 247.67 82.56

14 Memelihara peralatan laboratorium/10 0.17 24 kali 100 12 bln - 0.17 24 kali 80 12 bln - 256.00 85.33
15 Memelihara fungsi peralatan dan sterilisasi alat 1.92 240 kali 100 12 bln - 1.92 240 kali 80 12 bln - 256.00 85.33
16 Memusnahkan sisa spesimen dan bahan penunjang 0.48 240 laporan 100 12 bln - 0.48 240 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
Menerima dan mengeluarkan alat,bahan penunjang,pencatatan,pelaporan
17 0.06 12 laporan 100 12 bln - 0.06 12 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
kondisinya

18 Melaksanakan pemantapan mutu pemeriksaan/menguji alat secara sederhana 0.48 240 alat 100 12 bln - 0.48 240 alat 80 12 bln - 256.00 85.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

90.75
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Padang, 30 Desember 2018
Pejabat Penilai,

dr.WENI FITRIA NAZULIS

19820812 200901 2 006
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
90.75 x 60% 54.45

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 412

8. Nilai rata – rata 82.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.40 x 40% 32.96

87.41

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA PADANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS BELIMBING BULAN : Januari s/d Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a EMNA WIYARTI,Am.Ak

b. N I P 19751123 200501 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK I/III B

d. Jabatan/Pekerjaan PELAKSANA LABORATORIUM

e. Unit Organisasi PUSKESMAS BELIMBING

dr.WENI FITRIA NAZULIS
19820812 200901 2 006 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr.WENI FITRIA NAZULIS

10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19820812 200901 2 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK.I/III D

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

EMNA WIYARTI,Am.Ak
19751123 200501 2 002 e. Unit Organisasi PUSKESMAS BELIMBING

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Dr. Ferimulyani,M.Biomed

b. N I P 19670219 200212 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk 1 / IV b

Dr. Ferimulyani,M.Biomed
19670219 200212 2 001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Padang