IV.

KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

Jenis (khusus
Hubunga Kelamin wanita usia ART Usia ≥ 5 ART Usia ≥ 15
n Tanggal, bulan, tahun Status 10-54 th) thn thn
No NAMA & NIK UMUR Perkawin Agama
KELUARGA SEHAT KS
anggota
RT
lahir
1. Pria an sedang
hamil? 1.Ya
DATA RUMAH TANGGA DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA 2. Wanita
2.Tidak
Pendidikan Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
I. PENGENALAN TEMPAT 1 tgl bln
1 Propinsi : bln th
2 Kabupaten/kota*) : th
3 Kecamatan : 2 tgl
4 Nama Puskesmas : bln
5 Desa/Kelurahan*) : th
6 RT/RW : RT RW 3 tgl bln
bln th
7 No Urut bangunan/rumah
th
8 No urut rumah tangga
9 Alamat Rumah 4
II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
1 Nama Kepala Rumah Tangga
2 a. Jumlah ART b. Jumlah ART diwawancara 5
c. Jumlah ART dewasa (≥ 15 thn) d. Jumlah ART Usia 10-54 tahun
e. Jumlah ART usia 12-59 bulan f. Jumlah ART usia 0-11 bulan
3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah 6
1. Ya 2. Tidak ----> P.5
4 Bila ya, apa jenis sumur airnya terlindungi? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindungi, mata air terlindung)
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll) 7
5 Apakah tersedia jamban keluarga?
1. Ya 2. Tidak ----> P.7
6 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter (kloset / leher angsa / plengsengan) 8
1. Ya 2. Tidak (cemplung)
7 Apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
1. Ya 2. Tidak ----> P.9 Kode Kolom 3 Kode kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 kolom 11
8 Bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur? Hubungan dg Kepala RT Status Perkawinan Agama Pendidikan tertinggi
1. Ya 2. Tidak ----> BLOK III 1. Kepala RT 8. Mertua 1. Kawin 1. Islam 1. Tdk/belum sekolah

9 Apakah ada ART yang dipasung? 2. Suami 9. Famili lain 2. Belum Kawin 2. Kristen 2. Blm tamat SD/sederajat
1. Ya 2. Tidak 3. Istri 10. Pembantu 3. Cerai Hidup 3. Katolik 3. Tamat SD/sederajat
diisi sesuai dg
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA 4. Anak 11.Lainnya 4. Cerai Mati 4. Hindu 4. SLTP/sederajat 8. DIV/Strata 1 pekerjaan
1 Nama Pengumpul data sebenarnya
5. Menantu 5. Budha 5. SLT/sederajat 9. Strata 2
2 Nama Supervisor 6. Cucu 6. Konghucu 6. Diploma I/II 10.strata 3

3 Tanggal pengumpul data ………(tgl/bln/tahun) - - 7. Orang Tua 7. Kepercayaan Thdp Tuhan YME 7. Akademi/DIII/Sarjan Muda

halaman 1
 v. KETERANGAN INDIVIDU VI. REKAP HASIL SURVEI KELUARGA SEHAT
GANGGUAN KESEHATAN NILAI
NO INDIKATOR
Sesuai nomor urut IV Keterangan ART dihalaman 1 KEL INTI KEL BESAR
BERLAKU UNTUK SEMUA UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8 1. Keluarga mengikuti program KB

1 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ? 2. Ibu melahirkan (bersalin) difasilitas
1. Ya 2. Tidak Pelayanan Kesehatan

2 Apakah Saudara merokok ? 3. Bayi usia 0 -11 bulan diberikan imunisasi

1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti) lengkap

BERLAKU UNTUK ART BERUMUR ≥ 15 TAHUN 4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
3 Apakah saudara biasa buang air besar di jamban ? 5. Pemantauan pertumbuhan Balita
1. Ya 2. Tidak (2-59 bulan)

4 Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih ? 6. Penderita TB Paru yg berobat sesuai standar
1. Ya 2. Tidak 7. Penderita hipertensi yang berobat teratur

5 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru ? 8. Penderita gangguan jiwa (schizorpenia)
1. Ya 2. Tidak ----> P.7 berobat dengan benar

6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selam 6 bulan) ? 9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok
1. Ya 2. Tidak ----> P.8 10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

7 Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau 11. Mempunyai sarana air bersih
lebih gejala : dahak brecapur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, keringat 12. Menggunakan jamban keluarga
malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan ? INDEKS KELUARGA SEHAT
1. Ya 2. Tidak

8 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?

1. Ya 2. Tidak ----> P.10a INDEKS KELUARGA SEHAT
9 Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi E NILAI INDEKS > 80 % : KELUARGA SEHAT
secara teratur ? E NILAI INDEKS 50 - 80 % : KELUARGA PRA-SEHAT
1. Ya ----> P.11 2. Tidak ----> P.11 E NILAI INDEKS < 50 % : KELUARGA TIDAK SEHAT
10 a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah
1. Ya 2. Tidak ----> P.11 KETERANGAN
b. Hasil Pengukuran tekanan darah
b.1) Sistolik (mm Hg)
b.2) Diastolik (mm Hg)

BERLAKU UNTUK ART WANITA BERSTATUS MENIKAH (USIA 10-54 TAHUN) DAN TIDAK HAMIL ATAU ART LAKI LAKI BERSTATUS MENIKAH ( USIA ≥ 10 TAHUN)
11 Apakah Saudara atau pasangan saudara menggunakan alat kontrasepsi atau
ikut program Keluarga Berencana ?
1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK IBU YANG MEMILIKI ART BERUMUR < 12 BULAN
12 Apakah saat ibu melahirkan (NAMA) bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ?
1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK ART BERUMUR 7-23 BULAN
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI Eksklusif ?
1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK ART BERUMUR 12 - 23 BULAN
14 Apakah selama bayi usia 0 -11 bulan diberikan imunisasi lengkap ? (HBO, BCG,
DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak)
1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK ART BERUMUR 2-59 BULAN
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan Balita ?
1. Ya 2. Tidak Halaman 2