Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
3.05 Darah
A. Mudah timbul lebam di kulit 1. Ya 2. Tidak
B. Bila luka, perdarahan lambat berhenti 1. Ya 2. Tidak
C. Kelenjar getah bening bengkak 1. Ya 2. Tidak
3.06 Sendi-otot
A. Kekakuan sendi 1. Ya, ………. 2. Tidak
B. Bengkak sendi 1. Ya, ………. 2. Tidak
C. Nyeri otot 1. Ya, ………. 2. Tidak
3.07 Endokrin
A. Benjolan di leher (depan/samping) 1. Ya 2. Tidak
B. Gemetaran 1. Ya 2. Tidak
C. Lebih suka udara dingin 1. Ya 2. Tidak
D. Banyak keringat 1. Ya 2. Tidak
E. Lekas lelah/lemas 1. Ya 2. Tidak
F. Berat badan turun 1. Ya 2. Tidak
G. Operasi gondok 1. Ya 2. Tidak
H. Rasa haus bertambah 1. Ya 2. Tidak
I. Mudah mengantuk 1. Ya 2. Tidak
J. Tidak tahan dingin 1. Ya 2. Tidak
K. Sering lupa, sulit konsentrasi, lambat berpikir 1. Ya 2. Tidak
L. Mudah tersinggung 1. Ya 2. Tidak
3.08 Saraf
A. Pusing/sakit kepala (rasa berputar, tanpa rasa 1. Ya 2. Tidak
berputar)
B. Kesulitan mengingat sesuatu/konsentrasi 1. Ya 2. Tidak
C. Pingsan sesaat 1. Ya 2. Tidak
D. Gangguan penglihatan 1. Ya 2. Tidak
E. Gangguan pendengaran 1. Ya 2. Tidak
F. Rasa baal/kesemutan anggota badan 1. Ya 2. Tidak
G. Kesulitan tidur 1. Ya 2. Tidak
H. Kelemahan anggota tubuh 1. Ya 2. Tidak
I. Lumpuh 1. Ya 2. Tidak
J. Kejang-kejang 1. Ya 2. Tidak
3.09 Jiwa
A. Sering lupa 1. Ya 2. Tidak
B. Kelakuan aneh 1. Ya 2. Tidak
C. Mengembara 1. Ya 2. Tidak
D. Murung 1. Ya 2. Tidak
E. Sering menangis 1. Ya 2. Tidak
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
SKOR : ……………..
PERNYATAAN
NILAI MAKS NILAI
ORIENTASI
5 ( ) Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
JUMLAH NILAI : ( )
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
Skor BAI
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat
12-19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9-11 : Ketergantungan sedang
2. Berbelanja
a. Mampu menangani semua kebutuhan belanja secara mandiri 1
b. Mampu berbelanja sendiri untuk barang-barang kecil 0
c. Perlu ditemani setiap kali berbelanja 0
d. Sama sekali tidak bisa berbelanja 0
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
3. Menyiapkan makanan
a. Merencanakan, menyiapkan/memasak, dan menyajikan makanan secara mandiri 1
b. Menyiapkan/ memasak makanan jika bahannya sudah disediakan 0
Memanaskan, menyajikan, dan menyiapkan makanan namun tidak memenuhi 0
kebutuhan yang cukup
c. Perlu bantuan menyiapkan/ memasak dan menyajikan makanan 0
5. Mencuci pakaian
a. Mampu mencuci pakaian sendiri 1
b. Mampu mencuci pakaian-pakaian yang ringan, seperti kaus kaki, dll 1
c. Kegiatan mencuci pakaian dilakukan oleh orang lain 0
6. Penggunaan Transportasi
a. Dapat berpergian dengan menggunakan kendaraan umum atau menyetir sendiri 1
b. Dapat berpergian dengan Taxi,bajaj, atau ojeg namun tidak 1
dengan kendaraan umum
c. Dapat berpergian dengan kendaraan umum jika ditemani 1
d. Berpergian hanya bisa dengan taxi atau mobil sendiri dengan ditemani 0
e. Sama sekali tidak mampu berpergian 0
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
BB : TB : TL :
PENAPISAN (SCREENING)
PENGKAJIAN (ASSESSMENT)
A. Apakah ada penurunan asupan makanan dalam
jangka waktu 3 bulan oleh karena kehilangan nafsu G. Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain (bukan di
makan, masalah pencernaan, kesulitan menelan, atau rumah sakit / panti werdha)
mengunyah? 0 = tidak 1 = ya
0 = nafsu makan yang sangat berkurang
1 = nafsu makan sedikit berkurang (sedang) H. Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 hari
2 = nafsu makan biasa saja 0 = ya 1 = tidak
B. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir: I. Terdapat ulkus dekubitus/ luka tekan atau luka di kulit
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg 0 = ya 1 = tidak
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan 1 – 3 kg J. Berapa kali pasien makan lengkap dalam 1 hari ?
3 = tidak ada penurunan berat badan 0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali
C. Mobilitas
0 = harus berbaring di tempat tidur atau K. Konsumsi BM tertentu yg diketahui sebagai BM
menggunakan kursi roda sumber protein (asupan protein)
1 = bisa keluar dari tempat tidur / kursi roda, tetapi Sedikitnya 1 penukar dari produk susu (susu, keju, yogurt)
tidak bisa ke luar rumah. per hari (Ya/ Tidak)
2 = bisa keluar rumah Dua penukar atau lebih dari kacang-kacangan
Atau telur perminggu (Ya/ Tidak)
D. Menderita stress psikologis / penyakit akut dalam Daging, ikan, atau unggas tiap hari (Ya/ Tidak)
3 bulan terakhir? 0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaan jawabannya ‘ya’
0 = ya 2 = tidak 0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya ‘ya’
1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya ‘ya’
E. Masalah neuropsikologis L. Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau lebih buah
0 = demensia berat atau depresi berat atau sayuran perhari?
1 = demensia ringan 0 = Tidak 1 = Ya
2 = tidak ada masalah psikologis
M. Berapa banyak cairan (air,jus,kopi,teh, susu,…) yang
F. Indeks massa tubuh (IMT) (berat badan dalam kg/ tinggi diminum setiap hari ?
tinggi badan dalam m 2) 0,0 = kurang dari 3 gelas
0 = IMT < 19 1 = IMT 19 - < 21 0,5 = 3 sampai 5 gelas
2 = IMT 21 - < 23 3 = IMT 23 atau lebih 1,0 = lebih dari 5 gelas
N. Cara makan
0 = tidak dapat makan tanpa bantuan
TOTAL: 1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = dapat makan sendiri tanpa masalah
Skor PENAPISAN (subtotal maksimum 14 poin)
Skor ≥12 normal, tidak berisiko tak perlu O. Pandangan pasien terhadap status gizinya
0 = merasa dirinya kekurangan makan/ kurang gizi
melengkapi form pengkajian 1 = tidak dapat menilai/ tidak yakin akan status
Skor ≤11 kemungkinan malnutrisi lanjutkan gizinya
2 = merasa tidak ada masalah dengan status gizinya
pengkajian .
0440/rev00/IPD/2012
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
0,0 = LLA < 21 0,5 = LLA 21 – < 22
1,0 = LLA ≥ 22
Skor PENAPISAN :
Mohon beri tanda pada kotak yang paling sesuai untuk pernyataan tentang tingkat
kesehatan Bapak/ Ibu
1. MOBILITAS
a. Saya tidak mempunyai masalah untuk berjalan
b. Saya ada masalah untuk berjalan
c. Saya hanya mampu berbaring
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
Untuk membantu menyatakan tingkat kesehatan Bapak/ Ibu, berikut ini adalah sebuah
alat ukur dengan skala yang dapat menggambarkan tingkat kesehatan yang menurut
Bapak/ Ibu paling sesuai. Jika tingkat kesehatan yang dirasakan sangat baik maka dapat
ditandai ke angka 100 sedangkan jika tingkat kesehatan Bapak/ Ibu sangat buruk maka
dapat diberi tanda di angka 0.
Mohon dapat menunjukkan tingkat kesehatan Bapak/ Ibu saat ini dengan menggunakan
alat ukur ini dengan cara menarik garis dari kotak di bawah ini ke titik mana saja yang
menggambarkan tingkat kesehatan Bapak/ Ibu.
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
C. KELAINAN LAIN
9.03 Pendengaran
A. Pakai alat bantu dengar 1. Ya 2. Tidak
B. Dengar suara normal 1. Ya 2. Tidak
C. Tes berbisik 1. Ya 2. Tidak
D. Serumen impaksi 1. Ya 2. Tidak
9.04 Penglihatan
A. Membaca huruf koran dengan kacamata 1. Ya 2. Tidak
B. Tajam penglihatan kanan ................. kiri .....................
C. Terdapat katarak 1. Ya 2. Tidak
D. Lokasi katarak 1. Kanan ............. 2. kiri ..................
9.05 Mulut
A. Kebersihan mulut 1. Baik 2. Buruk
B. Menggunakan gigi palsu 1. Ada 2. Tidak
C. Gigi palsu terpasang baik 1. Ya 2. Tidak
D. Luka di bawah gigi palsu 1. Ada 2. Tidak
E. Kelainan yang lain .................................. 1. Ada 2. Tidak
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
Kanan Kiri
A. Bising A. karotis 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
B. Bising A. femoralis 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
C. Denyut nadi perifer A. dorsalis pedis 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
D. Denyut nadi perifer A. Tibialis posterior 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
9.09 Kanan Kiri
A.Edema pedis .............................. 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
B.Edema tibia ................................ 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
C.Edema sakrum ........................... 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
Otot dan kerangka Tl Blk Bahu Siku Tangan
A. Deformitas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
B. Gerak terbatas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
C. Nyeri 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
D. Benjolan/radang 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
Panggul Lutut Kaki
A. Deformitas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
B. Gerak terbatas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
C. Nyeri 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
D. Benjolan/radang 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
E. Penjelasan dari deformitas/ terbatasnya gerak ………………………………………………..
Saraf otak :
A. Penghidu 1. Normal 2. Abnormal, a. kiri b. kanan
B. Ketajaman penglihatan 1. Normal 2. Abnormal, a. kiri b. kanan
C. Lapangan penglihatan 1. Normal 2. Abnormal, a. kiri b. kanan
D. Fundus 1. Normal 2. Abnormal, a. kiri b. kanan
E. Pupil 1. Normal 2. Abnormal, a. kiri b. kanan
F. Ptosis 1. Negatif 2. Positif, a. kiri b. kanan
G. Nistagmus 1. Negatif 2. Positif, a. kiri b. kanan
H. Gerakan bola mata 1. Normal 2. Abnormal, a. kiri b. kanan
I. Sensasi kulit bola mata 1. Normal 2. Abnormal
J. Sensasi kulit rahang atas 1. Normal 2. Abnormal
K. Sensasi kulit rahang bawah 1. Normal 2. Abnormal
L. Otot kunyah 1. Normal 2. Abnormal
M. Refleks kornea 1. Normal 2. Abnormal
N. Refleks mandibula 1. Normal 2. Abnormal
O. Raut muka simetris 1. Normal 2. Abnormal
P. Kekuatan otot wajah 1. Normal 2. Abnormal
Q. Pendengaran 1. Normal 2. Abnormal
R. Uvula 1. Normal 2. Abnormal
S. Refleks telan 1. Normal 2. Abnormal
T. Otot trapezius 1. Normal 2. Abnormal
U. Otot Sternokleidomastoideus 1. Normal 2. Abnormal
V. Lidah 1. Normal 2. Abnormal
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
Patela
Achiles
(…………………………………………………………)
Diisi nama lengkap beserta gelar
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012