RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA NAMA :

Jl. Raya Kalijaten 11 – 15, Sepanjang, Taman, Sidoarjo NO. RM :

Telp : 031 7885011 Fax. 031 7883633 TANGGAL LAHIR :

ASSESMENT AWAL KEPERAWATAN

Agama : Tanggal MRS :
Pendidikan : Tanggal Pengkajian :
Pekerjaan : Dx Medis :
Status Perkawinan : Ruang :

Gelang Identifikasi : 󠆯 Ada 󠆯 Tidak Ada Persetujuan Umum : 󠆯 Ada 󠆯 Tidak Ada
Keluhan utama :
Riwayat penyakit saat ini :
Penyakit yang pernah diderita dan pengobatannya :
Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Riwayat alergi :
Keadaan umum : TD : ____ mmHg, S : ____ oC, N : ____ x/mnt, RR : ____ x/mnt , BB : ____ Kg, TB : ____ Cm
Tiba di ruang rawat dengan cara : 󠆯 Jalan 󠆯 Kursi roda 󠆯 Brankart
PEMERIKSAAN FISIK : (Pilih dengan tanda  (Coret yang tidak
DIAGNOSA KEPERAWATAN
perlu))
Pernapasan 󠆯 Normal 󠆯 Bantuan Pernafasan (Lingkari A = Aktual, R = Risiko)
󠆯 Batuk 󠆯 Oksigen _______ hbr/mnt 󠆯 A / R : Bersihan nafas tidak efektif
󠆯 Sesak 󠆯 Posisi Duduk 󠆯 A / R : Gangguan pertukaran gas
󠆯 SPO2 󠆯 A / R : Pola nafas tidak efektifan
󠆯 A / R : Intoleransi aktifitas
Cardiovaskuler 󠆯 Suara dan irama jantung normal 󠆯 Nyeri dada
󠆯 A / R : Gangguan perfusi jaringan
󠆯 Trauma irregular 󠆯 Cyanosis
󠆯 A / R : Gangguan peningkatan
󠆯 Akral ______________________
TIK
Persyarafan 󠆯 Pupil isokor / anisokor *) 󠆯 GCS ___________ 󠆯 A / R : Defisit perawatan diri
󠆯 Kesadaran ___________ 󠆯 _______________ 󠆯 A / R : Penurunan curah jantung
Perkemihan 󠆯 Normal 󠆯 Alat bantu __________________ 󠆯 A / R : Pola BAB / BAK *)
󠆯 Retensio 󠆯 Nyeri tekan supra publis 󠆯 A / R : Gangguan integritas kulit
󠆯 ________________________________ 󠆯 A / R : Volume cairan (Lebih /
Pencernaan 󠆯 Normal 󠆯 Diare Kurang)*
󠆯 Nausea 󠆯 Obsispasi 󠆯 A / R : Ketidakseimbangan nutrisi
󠆯 Bibir kering 󠆯 Nemetesis (Lebih / Kurang)
󠆯 Muntah 󠆯 Melena 󠆯 A / R : Hiperthermi / Hipothermia
Muskolosketal 󠆯 Normal 󠆯 Fraktur 󠆯 Eomong *)
󠆯 Luka 󠆯 Oedema 󠆯 Ikterus 󠆯 A / R : _____________________
󠆯 Panas / Dingin 󠆯 Nyeri 󠆯 CTR __dtk 󠆯 A / R : _____________________
󠆯 ______________ 󠆯 Aural hangat / dingin *) 󠆯 A / R : _____________________
Endokrin Tyrord membesar : 󠆯 󠆯 Ya 󠆯 Tidak
Hiplogikemi : 󠆯 󠆯 Ya 󠆯 Tidak Tujuan
Hiperglikemi : 󠆯 󠆯 Ya 󠆯 Tidak Dalam waktu _____ x _____ Jam
Masalah teratasi dengan kriteria
INTERVENSI KEPERAWATAN (Pilih dengan tanda )
󠆯Ajarkan pasien / keluarga untuk untuk mendorong 󠆯Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
kemandiran 󠆯Lakukan assessment nyeri dan manajemennya
󠆯Atur intake cairan untuk mengoptimalkan 󠆯Lakukan fisioterapi dada / ektrimitas (sesuai
keseimbangan kebutuhan)
󠆯Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat 󠆯Lakukan perawatan area pemasangan infus dan obstet
󠆯Auskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan 󠆯Monitor adanya penurunan BB pasien, catat adanya
󠆯Berikan bantuan samppai pasien bisa melakukan self edema
care 󠆯Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
󠆯Berikan kompres dingin / hangat *) 󠆯Monitor toleransi aktifitas pasien
󠆯Berikan penjelasan tentang dret dan aktifitas 󠆯Monitor TTV, intake output, status oksigen px,
󠆯Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan kesadaran
󠆯Berikan transfusi darah sesuai instruksi dan SPO 󠆯Monitor suhu dan warna kulit
󠆯Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardial 󠆯Monitor kelelahan / status hidrasi pasien *)
output 󠆯Motivasi keluarga untuk rasa aman dan mengurangi
󠆯Instruksikan pasien untuk relaksasi dan distraksi cemas
󠆯Jelaskan semua tentang prosedur tindakan 󠆯Observasi tentang aktifitas dan pembatasnya
󠆯Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang 󠆯Posisikan untuk memaksimalkan ventilisi
dibutuhkan 󠆯Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
󠆯Keluarkan secret dengan baik efektif / suctron *)
󠆯Kolaborasi dengan tim medis / lab / Ro / _________
󠆯Kolaborasi pemberian cairan dan terapi
󠆯Kontrol lingkungan untuk mencegah injury / jatuh
PENGKAJIAN a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : 󠆯 Cobaan Tuhan 󠆯 Hukuman
Psiko Sosio Spiritual b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : 󠆯 Murung / Diam 󠆯 Gelisah 󠆯 Marah
Kulturan c. Gangguan konsep diri : 󠆯 Ya 󠆯 Tidak Koperatif
d. Reaksi anak interaksi : 󠆯 Koperatif 󠆯 Curiga
e. Ketaatan menjalankan ibadah : 󠆯 Rutin 󠆯 Kadang - kadang
f. Keyakinan dan nilai – nilai pribadi pasien
PENAPISAN STATUS FUNGSIONAL (Activity Daily Living / ADL) Jumlah Skor
1. ADL Barthel : 󠆯 Mandiri (20󠆯) 󠆯󠆯K. Ringan (12-19)󠆯 󠆯K.Sedang (19-11)
󠆯K. Berat (5-8) 󠆯 󠆯K. Total
2. Instrumental ADL (IADL) :󠆯 󠆯 Independen (0) 󠆯Kadang – kadang perlu bantuan (1)
󠆯 Perlu bantuan sepanjang waktu (2)
󠆯 Tidak beraktivitas / dikerjakan oleh orang lain (3 - 8)
Bila Skor :
󠆯 20 Mandiri 󠆯 12 -19 Ringan󠆯 󠆯󠆯 9 – 11 Sedang 󠆯 5 - 8 Berat 󠆯 󠆯 0 - 4 Total
PENGKAJIAN GIZI DEWASA
a. Apakah 6 bulan terakhir, berat badan pasien turun (tidak diinginkan) ? 󠆯 Tidak (0) 󠆯󠆯Ya (2) Jumlah Skor
b. Apakah asupan makanan berkurang karena nafsu makan ? 󠆯 Tidak (0) 󠆯󠆯Ya (2) ………………
c. Apakah ada diagnose khusus ? 󠆯 Tidak (0)󠆯 󠆯󠆯Ya (2)
PENGKAJIAN GIZI ANAK
a. Adakah penyakit penyebab risiko malnutrisi / pembedahan ? 󠆯 Tidak (0) 󠆯󠆯Ya (2) Jumlah Skor
b. Apakah dalam kondisi status gizi buruk (pemeriksaan subyektif) ? 󠆯 Tidak (2) 󠆯󠆯Ya (1) ………………
c. Penurunan asupan makanan selama beberapa hari terakhir ? 󠆯 Tidak (0) 󠆯󠆯Ya (1)
d. Apakah ada penurunan berat badan atau tidak ? 󠆯 Tidak (0) 󠆯󠆯Ya (1)
Skor 1-3 Risiko Sedang
Skor 4-5 Risiko Berat
(Bila skor ≥ 2, ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien berisiko malnutrisi)
(Bila skor < 2, ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien tidak berisiko malnutrisi)
PENGKAJIAN KHUSUS PEPIATRI (Anak < 5 Tahun)
Riwayat Prenatal Riwayat Natal Riwayat Post Natal
Lama kehamilan : ______ bulan/minggu Persalinan : 󠆯󠆯 Normal 󠆯 SC 󠆯 Prematur 󠆯 Aterm
Komplikasi :󠆯 󠆯󠆯 Tidak 󠆯󠆯 Ya, Jenis _________ Penyulit persalinan : ___________ 󠆯 Post date
Masalah maternal : 󠆯󠆯 Tidak 󠆯 Ya Lain – lain : __________________ 󠆯 Paca nicu
Masalah neomatus
󠆯 Tidak 󠆯 Ya

Riwayat imunisasi Riwayat Tumbuh Kembang

󠆯 Hepatitis 󠆯 HIB Pernah dirawat : 󠆯󠆯Tidak 󠆯󠆯Ya, waktu : __________, Tempat : ____________,
LK Lahir : __________, BB Lahir : __________, TB Lahir : ___________,
󠆯 MMR 󠆯 Polio
Sampai umur : _______ Bln/mgg, Susu formula mulai : _______ Bln/mgg,
󠆯 Campak 󠆯 Hepatitis A. Makanan tambahan umur : _______ Bln/mmg, Tengkuran : ___________ Bln,
󠆯 DPT Merangkak : ___________ Bln, Duduk : ___________ Bln, Berdiri :
___________ Bln, Berjalan : ___________ Bln.
󠆯 Lainnya ________________
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ORANG DEWASA DAN ANAK
SKALA MORSE HUMPTY DUMPTY
Informasi Tentang Risiko Skor
Riwayat jatuh dalam waktu Ya(25)
3 bulan sebab apapun Tdk(10)
Mempunyai diagnose Ya()
Sekunder