PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Alamat:Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368

Email:selaganraya01@gmail.com

JADWAL PELAYANAN PENDAFTARAN PUSKESMAS SELAGAN RAYA

NO JADWAL JAM BUKA JENIS PELAYANAN

PENDAFTARAN LOKET
PELAYANAN
1. Senin - Kamis 08.00-12.00 Poli umum, Poli Anak, Ibu, KB,
PTM, Lansia, Laboratorium, Klinik
Gizi, Klinik sanitasi, Apotik.

2. Jumat 08.00 - 11.00 Poli umum,, Poli Anak, Ibu, KB,

PTM, Lansia, Laboratorium, Klinik
Gizi, Klinik sanitasi, Apotik.

3. Sabtu 08.00 - 12.00 Poli umum, Poli Anak, Ibu, KB,

PTM, Lansia, Laboratorium, Klinik
Gizi, Klinik sanitasi, Apotik.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Alamat:Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368

Email:selaganraya01@gmail.com

PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAYANAN PUSKESMAS BAGI PESERTA UMUM

1. Membawa dan menujukkan kartu tanda pengenal berobat di puskesmas

(bagi yang sudah pernah berobat)

2. Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal ( KTP )

3. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.15.000

 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Alamat:Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368

Email:selaganraya01@gmail.com

PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAYANAN PUSKESMAS BAGI PESERTA JKN/KIS

1. Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal berobat di puskesmas

(bagi yang sudah pernah berobat)

2. Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal kepesertaan JKN/KIS

3. Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal (KTP)

 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Alamat:Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368

Email:selaganraya01@gmail.com

SYARAT MEMINTA RUJUKAN

1. Membawa kartu berobat

2. Membawa KTP, Kartu BPJS/KIS

3. Membawa rujukan balik (bagi pasien rujukan ulang)

 Perjanjian kerjasama Antara
Puskesmas selagan raya Dengan
Rumah sakit umum daerah mukomuko
Tentang Pelayanan rujukan pasien

Pada hari ini tanggal yang bertanda tangan dibawah ini:

1.M.yakin selaku kepala puskesmas selagan raya yang berkedudukan di desa sungai gading kecematan
selagan raya dalam hal ini bertindak sebagai kepala puskesmas selagan raya dalam jabatannya
tersebut,yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2.Dr.direktur RSUD MUKOMUKO yang berkedudukan dan berkantor di jl.danau nibung desa kota praja
mukomuko bengkulu dalam hal ini bertindak selaku direktur RSUD MUKOMUKO dalam jabatannya
tersebut,yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan:

1. Bahwa pihak pertama adalah puskesmas selagan raya dengan faskes tahap I memberikan
layanan kesehatan sesuai dengan standar dan sarana yang ada.
2. Pihak kedua adalah RSUD mukomuko yang memberikan pelayanan kesehatan tingkat rujukan
dari pihak pertama.
3. Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama pelayanan sebagai Pemberi
Pelayanan Puskesmas Selagan Raya Merujuk pasien ke RSUD mukomuko sebagai penerima
rujukan pasien.

Berdasakan hal-hal tersebut diatas maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pihak pertama akan merujuk pasien kepada pihak kedua dimana pihak pertama akan melakukan
perujukan setelah melakukan pelayanan ,pengobatan dan perawatan sesuai dengan standar
sumberdaya yang dimiliki oleh pihak pertama berdasarkan ketentuan yang di sepakati.

Pihak kedua Pihak pertama

M.YAKIN
NIP. 197002051993031010