Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

PUSKESMAS SELAGAN RAYA


Jln . Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368

Email:selaganraya01@gmail.com

SURVEY PENYAMPAIAN INFORMASI

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah petugas menjelaskan pelayanan yang tersedia
di puskesmas
2. Apakah petugas menjelaskan persyaratan yang harus
dibawa berobat
3. Apakah petugas menjelaskan fasilitas rujukan
4. Apakah petugas menjelaskan jam pelayanan di
puskesmas
5. Apakah pasien mendapat tanggapan yang jelas ketika
meminta informasi
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Jln . Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368

Email:selaganraya01@gmail.com

Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran

No. Media Informasi Ada Tidak Keterangan

1. Jadwal buka loket

2. Pengumuman persyaratan peserta


Umum, BPJS/KIS
3. Hak dan kewajiban pasien

4. Daftar tarif (sesuai perda)

5. Jadwal petugas dan jenis pelayanan

6. Alur pendaftaran

7. Alur pelayanan

8. Daftar no. Telp penting

9. Syarat rujukan
PROSES EVALUASI SURVEY PENYAMPAIAN INFORMASI
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368

Email : selaganraya01@gmail.com

HASIL EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI

No Jenis Evaluasi Jawaban Jumlah


Ya Tidak
1. Apakah petugas menjelaskan pelayanan yang
tersedia di puskesmas
2. Apakah petugas menjelaskan persyaratan yang
harus dibawa berobat
3. Apakah petugas menjelaskan fasilitas rujukan
4. Apakah petugas menjelaskan jam pelayanan di
puskesmas
5. Apakah pasien mendapat tanggapan yang jelas
ketika meminta informas

Selagan Raya, 2019

Kepala Puskesmas Selagan Raya

M,YAKIN
NIP.19700205 199303 1 01
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368

Email : selaganraya01@gmail.com

HASIL EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI

No Jenis Evaluasi Jawaban Jumlah


Ya Tidak
1. Apakah petugas menjelaskan pelayanan yang
tersedia di puskesmas
2. Apakah petugas menjelaskan persyaratan yang
harus dibawa berobat
3. Apakah petugas menjelaskan fasilitas rujukan
4. Apakah petugas menjelaskan jam pelayanan di
puskesmas
5. Apakah pasien mendapat tanggapan yang jelas
ketika meminta informasi

Selagan Raya 20 Februari 2019

Kepala Puskesmas Selagan Raya

M,YAKIN
NIP.19700205 199303 1 01
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Jln . Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368

Email:selaganraya01@gmail.com

Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran

No. Media Informasi Ada Tidak Keterangan

10. Jadwal buka loket

11. Pengumuman persyaratan peserta


Umum, BPJS/KIS
12. Hak dan kewajiban pasien

13. Daftar tarif (sesuai perda)

14. Jadwal petugas dan jenis pelayanan

15. Alur pendaftaran

16. Alur pelayanan

17. Daftar no. Telp penting

18. Syarat rujukan

Anda mungkin juga menyukai