Lampiran Arus Kas

BAB III

RENCANA BISNIS ANGGARAN BLUD

PUSKESMAS AIA GADANG
TA 2019

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

UPT PUSKESMAS AIA GADANG
Jln.Lintas Simpang Empat Air Bangis KM 12

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

PENDAPATAN TAHUN ANGGARAN 2019

No Uraian Sebelum Perubahan

1 2 3

PENDAPATAN
1 Jasa Layanan
a Pendapatan kapitasi 330,000,000
b Klaim BPJS 55,000,000
c Pendapatan Pasien Umum 20,000,000

2 Hibah
-

3 Hasil kerjasama
-

4 Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD)

a. APBD Kabupaten Pasaman Barat

5 Lain-lain pendapatan Badan Layanan Umum Daerah yang

Sah

Jumlah 405,000,000

Kepala Puskesmas Aia Gadang

TEDDY KURNIAWAN, Amd PK

NIP.19770218 200604 1 004
 Setelah Perubahan
4

338,867,400
55,000,000
25,000,000

418,867,400

Kepala Puskesmas Aia Gadang

TEDDY KURNIAWAN, Amd PK

NIP.19770218 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
UPT PUSKESMAS AIA GADANG
Jln.lintas Simpang Empat air Bangis KM 12

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

ANGGARAN BELANJA TAHUN ANGGARAN 2019

No Sumber Dana

Pendapatan Badan Layanan Umum Daerah

Uraian
Pendapatan
Pendapatan Lain-lain APBD
Kapitasi Klaim BPJS Klaim BPJS Pendapatan Pendapatan
Kapitasi sebelum Pendapatan
setelah sebelum sesudah Pasien Umum Pasien Umum
Peralihan yang Sah
Peralihan sebelum sesudah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
BELANJA
BELANJA LANGSUNG 330,000,000 338,627,400 55,000,000 55,000,000 20,000,000 25,000,000

-
Belanja Pegawai 40,440,000

- Pejabat Kuasa pengguna anggaran 12,240,000 - -

- Pejabat penatausahaan keuangan 6,000,000

- Bendahara pengeluaran 6,000,000 - -

- Bendahara Penerimaan 6,000,000 - - -
- Pejabat Pelaksana teknis kegiatan - 4,200,000 - - -
-Honor P,care 6,000,000
- - -
Belanja Barang Jasa 264,000,000 331,107,290
Belanja Barang Pakai Habis 2,340,000 2,000,000 2,000,000
Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas 2,340,000
Belanja Bahan Bakar Minyak/ Gas
- Bahan Bakar Minyak 2,340,000 2,000,000 -
Belanja Bahan Material 5,000,000
Belanja Bahan Obat-obatan 5,000,000
Belanja Bahan Obat-obatan
- Obat dan BMHP 5,000,000
- - - -
Belanja Jasa kantor 245,800,000 310,229,832 - - - -

1,000,000
Belanja -

Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV/Kabel/TV
Satelit -

Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV/Kabel/TV
Satelit
- Biaya Internet 1,000,000 - -

Belanja Jasa Penggantian Transportasi 6,000,000 5,000,000

6,000,000
Belanja Jasa Penggantian Transportasi
-Belanja penggantian Transportasi 6,000,000 5,000,000
Belanja Pajak/ Retribusi 1,800,000 1,800,000
Belanja Pajak/ Retribusi 1,800,000
-Belanja Retribusi sampah non medis 1,800,000 1,800,000

3,000,000
Belanja Jasa Laboratorium/ Sarana Kesehatan 3,000,000

3,000,000
Belanja Jasa Laboratorium/ Sarana Kesehatan
- Belanja Jasa Sampah Medis 3,000,000 3,000,000
Belanja jasa medis dan paramedis 234,000,000 279,179,832 17,000,000 21,250,000
Belanja jasa medis dan paramedis 234,000,000 226,179,832 17,000,000 21,250,000
belanja jasa medis dan paramedis pelayanan
rujukan program JKN 7,000,000 7,000,000 - - -

belanja jasa medis dan paramedis pelayanan

persalinan program JKN 35,000,000 35,000,000
belanja jasa medis dan paramedis pelayanan
KB program JKN 5,000,000 5,000,000
belanja medis dan para medis pelayanan IVA
program JKN 6,000,000 6,000,000

Belanja Perjalanan Dinas 3,000,000

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 3,000,000
-Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 3,000,000 3,000,000

Belanja Pemeliharaan 7,860,000 24,754,916

Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 7,860,000 14,877,458
-Pemeliharaan puskesmas keliling 2,860,000 -
-Pemeliharaan Peralatan dan mesin di 5,000,000
puskesmas 1,000,000
-Peralatan Kebersihan - 1,500,000
-Belanja pemeliharaan gedung dan bangunan 2,877,458 3,000,000
-Kontribusi 4,500,000

Belanja Modal 58,000,000 53,080,110

Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan
10,500,000
Alat Kantor 15,080,110

Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 4,500,000

Alat Kantor Penyimpanan Perlengkapan Kantor 4,500,000
-Rak besi/metal 4,500,000 4,500,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 6,000,000
Alat Kantor Lainnya 10,580,110
 Papan visual 6,000,000 -
- Papan Visual 6,000,000 10,000,000
- Papan nama plang gantung 580,110
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan
Alat Rumah Tangga 14,500,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan
Meubelair -
-Meja Reseptionis 5,000,000 10,000,000
Belanja Modal Peralatan Mesin Pengadaan Alat
Pendingin AC -
-AC 4,500,000 4,500,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan
6,000,000
Komputer 8,000,000
Belanja Modal Peralatan Mesin Pengadaan 6,000,000
Personal Komputer -
-Lap Top 12,000,000 8,000,000

Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan

Meja dan Kursi kerja/ rapat pejabat 2,000,000 6,650,000
Belanja modal peralatan dan mesin pengadaan
meja kerja pejabat 2,000,000 -
Meja Kerja pejabat lain-lain -
-Meja Kerja 4,000,000 2,650,000
-Lemari Arsip 3,000,000
-Lemari kayu 1,000,000
-Kursi Kerja
-
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan
Alat Kesehatan 30,000,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan
Alat Kesehatan perawatan 30,000,000 8,850,000
Alat Kesehatan set keperawatan
- kaca mulut 3 bh x Rp. 100.000,- 300,000
 - tangkai kaca mulut 5 bh x Rp. 53.000,- 266,100
- pinset gigi 5 bh x Rp. 144.053,- 570,264
- pengungkit akar gigi mesial 2 bh x Rp.
259.298,- 518,595
- pengungkit akar gigi distal 2 bh x Rp.
5259.069,- 518,137
- sonde lengkung 3 bh x Rp. 58.968,- 176,904
- tang gigi dewasa anterior RA 1 paket 750,000 3,750,000
- tang gigi anak 1 paket 2,000,000

Kepala Puskesmas Aia Gadang

TEDDY KURNIAWAN, Amd PK

NIP.19770218 200604 1 004
KABUPATEN PASAMAN BARAT
ESMAS AIA GADANG
pang Empat air Bangis KM 12

A BISNIS DAN ANGGARAN

ANJA TAHUN ANGGARAN 2019

Jumlah (Rp) Jumlah (Rp)

sebelum sesudah

11 12

405,000,000 418,627,400

- 40,440,000

- 12,240,000
- 6,000,000

- 6,000,000
- 6,000,000
- 4,200,000
- 6,000,000
- -
264,000,000 331,107,290
4,340,000 2,000,000
 2,340,000 -
- -
2,340,000 2,000,000
5,000,000 -
5,000,000 -
- -
5,000,000 -
- -
245,800,000 310,229,832

1,000,000 -

- -

- -
1,000,000 -
- -
6,000,000 5,000,000

6,000,000 -
6,000,000 5,000,000
1,800,000 1,800,000
1,800,000 -
1,800,000 1,800,000
- -

3,000,000 3,000,000

3,000,000 -
3,000,000 3,000,000
- -
251,000,000 300,429,832
251,000,000 247,429,832

7,000,000 7,000,000

35,000,000 35,000,000

5,000,000 5,000,000

6,000,000 6,000,000
- -
3,000,000 -
3,000,000 -
3,000,000 3,000,000
- -
7,860,000 24,754,916
7,860,000 14,877,458
2,860,000 -

5,000,000 1,000,000
- 1,500,000
3,000,000 2,877,458
- 4,500,000
- -
58,000,000 53,080,110

10,500,000 15,080,110

4,500,000 4,500,000
4,500,000 4,500,000

6,000,000 10,580,110
 6,000,000 -
6,000,000 10,000,000
- 580,110

- 14,500,000

- -
5,000,000 10,000,000

- -
4,500,000 4,500,000

6,000,000 8,000,000

6,000,000 -
12,000,000 8,000,000

2,000,000 6,650,000

2,000,000 -
- -
4,000,000 2,650,000
- 3,000,000
- 1,000,000
- -
- -

30,000,000 -

30,000,000 8,850,000
- -
- 300,000
 - 266,100
- 570,264

- 518,595

- 518,137
- 176,904
- 4,500,000
- 2,000,000

Kepala Puskesmas Aia Gadang

TEDDY KURNIAWAN, Amd PK

NIP.19770218 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
UPT PUSKESMAS AIA GADANG
Jln.Lintas Simpang Empat Air Bangis KM 12

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

ANGGARAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN 2019

No Uraian Jumlah (Rp)

1 2 3

PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN

Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran

(SILPA) 3,867,400

Divestasi 0

Penerimaan Utang/Pinjaman 0

Jumlah 3,867,400

PENGELUARAN PEMBIAYAAN

Investasi -

Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman -

Jumlah 3,867,400

Kepala Puskesmas Aia Gadang

TEDDY KURNIAWAN, Amd PK

NIP.19770218 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
UPT PUSKESMAS AIA GADANG
Jln.Lintas Simpang Empat Air Bangis KM 12

RINGKASAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

RINGKASAN PENDAPATAN,BELANJA DAN PEMBIAYAAN
TAHUN ANGGARAN 2019

Jumlah (Rp)
NO URAIAN
sebelum
1 2 3

PENDAPATAN
1 Jasa Layanan 405,000,000
2 Hibah -
3 Hasil kerjasama -
4 Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) -

Lain-lain pendapatan Badan Layanan Umum Daerah yang

5 -
Sah

Jumlah 405,000,000

BELANJA
1
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai
Belanja Barang Jasa 339,000,000
Belanja Bunga -
Belanja Lain-lain -

2
BELANJA MODAL
Belanja tanah -
Belanja Peralatan dan Mesin 66,000,000
Belanja Gedung dan Bangunan -
Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan -
Aset tetap Lainnya -
Aset Lainnya -

Jumlah
 Surplus/(Defisit)

PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun
Sebelumnya ( SiLPA)
Divestasi
Penerimaan Utang/ Pinjaman
Jumlah

PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Investasi
Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman

Jumlah

Jumlah 405,000,000

Kepala Puskesmas Aia Gadang

TEDDY KURNIAWAN, Amd PK

NIP.19770218 200604 1 004
T
NG

Jumlah (Rp)
sesudah
4

418,627,400

418,627,400

34,440,000
327,820,000

54,647,890
 3,867,400
-
-
3,867,400

418,627,400

kesmas Aia Gadang

RNIAWAN, Amd PK
218 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
UPT PUSKESMAS AIA GADANG
Jln.lintas Simpang Empat air Bangis KM 12

RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

ANGGARAN PENDAPATAN TAHUN ANGGARAN 2019

Jumlah (Rp) Jumlah (Rp)

No Uraian
sebelum sesudah

1 2 3 4
Pendapatan 405,000,000 418,627,400

1 Pendapatan kapitasi 330,000,000 338,867,400

2 Klaim BPJS 55,000,000 55,000,000
3 Pendapatan Pasien Umum 20,000,000 25,000,000

4 APBD Kabupaten Pasaman Barat -

Jumlah 405,000,000 418,867,400

40,440,000
Belanja Pegawai -
Belanja Barang Jasa 331,107,290
264,000,000
2,000,000
Belanja Barang Pakai Habis 2,340,000
Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas 2,340,000
Belanja Bahan Bakar Minyak/ Gas
2,000,000
- Bahan Bakar Minyak 2,340,000
Belanja Bahan Material 5,000,000
Belanja Bahan Obat-obatan 5,000,000
Belanja Bahan Obat-obatan
- Obat dan BMHP 5,000,000

310,229,832
Belanja Jasa kantor 245,800,000
-
Belanja 1,000,000
-
Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV/Kabel/T
V Satelit
Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV/Kabel/T
V Satelit
-
- Biaya Internet 1,000,000

5,000,000
Belanja Jasa Penggantian Transportasi 6,000,000
Belanja Jasa Penggantian Transportasi 6,000,000
5,000,000
-Belanja penggantian Transportasi 6,000,000
1,800,000
Belanja Pajak/ Retribusi 1,800,000
Belanja Pajak/ Retribusi 1,800,000
 1,800,000
-Belanja Retribusi sampah non medis 1,800,000

3,000,000
Belanja Jasa Laboratorium/ Sarana Kesehatan 3,000,000
Belanja Jasa Laboratorium/ Sarana
Kesehatan 3,000,000
- Belanja Jasa Sampah Medis 3,000,000 3,000,000

Belanja jasa medis dan paramedis 234,000,000 300,429,832

Belanja jasa medis dan paramedis 234,000,000.00 247,429,832
7,000,000
belanja jasa medis dan paramedis pelayanan
rujukan program JKN 7,000,000
35,000,000
belanja jasa medis dan paramedis pelayanan
persalinan program JKN 35,000,000
5,000,000
belanja jasa medis dan paramedis pelayanan
KB program JKN 5,000,000
6,000,000
belanja medis dan para medis pelayanan IVA
program JKN 6,000,000

Belanja Perjalanan Dinas 3,000,000 3,000,000

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 3,000,000
3,000,000
-Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 3,000,000.00

Belanja Pemeliharaan 7,860,000 9,877,458

14,877,458
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 7,860,000
-Pemeliharaan puskesmas keliling 2,860,000 -
1,000,000
-Pemeliharaan Peralatan dan mesin di
puskesmas 5,000,000
-Peralatan Kebersihan - 1,500,000
-Belanja pemeliharaan gedung dan bangunan 2,877,458
4,500,000
-Kontribusi

Belanja Bunga
Belanja Lain-lain

55,228,000
Belanja Modal #REF!
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 15,660,220
Alat Kantor 14,500,000
4,500,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan
Alat Kantor Penyimpanan Perlengkapan Kantor
4,500,000
4,500,000
-Rak / Kotak Kayu 4,500,000
11,160,220
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan
Alat Kantor Lainnya
10,000,000
 -
Papan visual 10,000,000
10,000,000
3 - Papan Informasi 10,000,000
1,160,220
4 - Papan nama plang gantung -
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 23,867,777
5
Alat Rumah Tangga 9,500,000
-
Belanja Modal Peralatan dan Mesin
Pengadaan Meubelair -
9,367,777
-Meja Reseptionis 5,000,000
-
Belanja Modal Peralatan Mesin Pengadaan Alat
Pendingin AC -
10,500,000
-AC 4,500,000
8,500,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan
Komputer 10,000,000
-
Belanja Modal Peralatan Mesin Pengadaan
Personal Komputer 10,000,000
8,500,000
-Lap Top 10,000,000
7,200,003
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan
Meja dan Kursi kerja/ rapat pejabat
2,700,000
-
Belanja modal peralatan dan mesin pengadaan
meja kerja pejabat
-
-
Meja Kerja pejabat lain-lain -
2,700,000
-Meja Kerja 2,700,000
3,500,003
-Lemari Arsip -
1,000,000
-Lemari kayu -
Err:509
Err:509 Err:509
-
Err:509
-
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan
Aset tetap Lainnya
Aset Lainnya

Jumlah 330,000,000 338,867,400

Surplus/Defisit 75,000,000 80,000,000

Kepala Puskesmas Aia Gadang

TEDDY KURNIAWAN, Amd PK

NIP.19770218 200604 1 004
1 1.02.01.21.24.11.5.2.3.90.01 BELANJA MODAL

Belanja tanah

Belanja Peralatan dan Mesin

a belanja modal peralatan dan mesin-pengadaan alat kantor

*rak besi atau metal 1 buah

*papan visual 1 buah
belanja modal peraltan dan mesin-pengadaan alat rumah
b
tangga
*meja reseptionis 1 buah
*AC 1 buah
c belanja modal peralatan dan mesin-pengadaan komputer

* Laptop 1 buah
belanja modal peralatan dan mesin - pengadaan meja dan
d
kursi /rapat pejabat
*meja kerja 1 Buah
* Lemari Arsip 1 buah
* Lemari kayu 1 buah
belanja modal peralatan dan mesin-pengadaan alat
e
kesehatan
*alat kesehatan set keperawatan
Kaca Mulut 5 bh X Rp 100.000,- 3 buah
Tangkai kaca mulut 5 bh x Rp 88.700,- 3 buah
Pinset gigi 5 bh x Rp 190.188 3 buah
Pengungkit akar gigi mesial 2 bh x Rp 518.137 1 buah
Pengungkit akar gigi distal 2 bh x Rp 518.137 1 buah
Sonde Lengkung 3 bh x Rp 88.452 2 buah
Tang Gigi Dewasa Anterior RA 1 paket 1 paket
Tang Gigi anak 1 paket 1 paket
Jumlah
 Rp 52,500,000

Rp -

Rp 52,500,000

Rp 14,500,000

Rp 4,500,000 Rp 4,500,000
Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
Rp 14,500,000
Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
Rp 4,500,000 Rp 4,500,000
Rp 8,000,000
Rp 8,000,000 Rp 8,000,000
Rp 6,650,000
Rp 2,650,000 Rp 2,650,000
Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
Rp 8,850,000
Rp 8,850,000
Rp 100,000 Rp 300,000
Rp 53,220 Rp 266,100
Rp 114,053 Rp 570,264
Rp 259,298 Rp 518,595
Rp 259,069 Rp 518,137
Rp 58,968 Rp 176,904
Rp 4,500,000 Rp 4,500,000
Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
Rp 52,500,000
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
PUSKESMAS AIA GADANG
Tahun Anggaran : 2020
Urusan Pemerintahan : 1 : Urusan wajib Pelayanan Dasar
Bidang Pemerintahan : 1.06 : Sosial
Unit Organisasi : 1.06.1.02.01 : Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.06.1.02.01.21 : FKTP Puskesmas Aia Gadang
Program : 1.06.1.02.01.21.24 : Program Penaggulangan kemiskinan berbasis keluarga
Kegiatan : 1.06.1.02.01.21.24.11 : Pelayanan Kesehatan BLUD FKTP Puskesmas
Lokasi Kegiatan : Wilayah Kerja Puskesmas Aia Gadang
Sumber Dana : 5 PAD BLUD
Jumlah Anggaran : 405.000.000,- (Empat Ratus Lima Juta Rupiah)

Kuasa Pengguna Anggaran

Nama : Hayunidra, SKM
NIP : 196305041984011001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Lokasi Kegiatan : Puskesmas Aia Gadang Kabupaten Pasaman Barat

Jumlah tahun n-1
Jumlah tahun n
Jumlah tahun n +1

Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung

Tolak Ukur Kinerja Target kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Setelah perubahan Sebelum perubahan Setelah perubahan

Masukan : Jumlah Dana Jumlah Dana

Rp 405,000,000 Rp 423,237,900

Tersedianya kebutuhan
Tersedianya kebutuhan untuk pelayanan kesehatan di
Keluaran : untuk pelayanan
Puskesmas
kesehatan di Puskesmas
1 Puskesmas 1 Puskesmas
 Terlaksananya pelayanan
Hasil : Terlaksananya pelayanan kesehatan untuk masyarakat kesehatan untuk
masyarakat 1 tahun 1 Tahun
Kelompok Sasaran Kegiatan :

Rincian Anggaran Belanja Langsung Menurut Program dan Perkegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN
Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Kode Uraian Vol
Volu Satua Jumlah (Rp) Satua Jumlah (Rp)
Harga Satuan um Harga Satuan
me n n
e
1 2 3 4 5 6=3x5 7 8 9 10=7x9
5 BELANJA
5 2 BELANJA LANGSUNG 423,237,900
5 2 1 Belanja Pegawai - 36,940,000
- Pejabat Kuasa pengguna anggaran 12 bulan 1,020,000 12,240,000
- Pejabat penatausahaan keuangan 12 bulan 500,000 6,000,000
- Bendahara pengeluaran 12 bulan 500,000 6,000,000
- Bendahara Penerimaan 12 bulan 500,000 6,000,000
- Pejabat Pelaksana teknis kegiatan - 12 bulan 350,000 4,200,000
-Honor P,care 5 bulan 500,000 2,500,000

5 2 2 Belanja Barang Jasa 333,000,000 331,069,900

5 2 2 01 Belanja Barang Pakai Habis 4,340,000 2,000,000
5 2 2 01 6 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas 4,340,000 4,340,000
Belanja Bahan Bakar Minyak/ Gas
- Bahan Bakar Minyak 1 tahun 4,340,000 4,340,000 1 tahun 2,000,000 2,000,000
5 2 2 02 Belanja Bahan Material 5,000,000
5 2 2 02 04 Belanja Bahan Obat-obatan 5,000,000 5,000,000
Belanja Bahan Obat-obatan
- Obat dan BMHP 1 tahun 5,000,000 5,000,000 1 tahun

5 2 2 03 Belanja Jasa kantor 298,800,000 - 8,800,000

5 2 2 03 6 Belanja 1,000,000 1,000,000 - -
- -
Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV/Kabel/TV Satelit

Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV/Kabel/TV Satelit
- Biaya Internet 1 tahun 1,000,000 1,000,000 - -

5 2 2 03 13 Belanja Jasa Penggantian Transportasi 6,000,000 4,000,000

Belanja Jasa Penggantian Transportasi 6,000,000 6,000,000
-Belanja penggantian Transportasi 1 tahun 6,000,000 6,000,000 1 tahun 4,000,000 4,000,000
5 2 2 03 18 Belanja Pajak/ Retribusi 1,800,000 1,800,000
Belanja Pajak/ Retribusi 1,800,000 1,800,000
-Belanja Retribusi sampah non medis 1 tahun 1,800,000 1,800,000 1 tahun 1,800,000 1,800,000

5 2 2 03 19 Belanja Jasa Laboratorium/ Sarana Kesehatan 3,000,000 3,000,000

Belanja Jasa Laboratorium/ Sarana Kesehatan 3,000,000 3,000,000
- Belanja Jasa Sampah Medis 1 tahun 3,000,000 3,000,000 1 tahun 3,000,000 3,000,000

5 2 2 03 20 Belanja jasa medis dan paramedis 287,000,000 298,929,832

Belanja jasa medis dan paramedis 1 tahun 234,000,000 234,000,000 247,429,832 247,429,832
7,000,000 7,000,000
belanja jasa medis dan paramedis pelayanan rujukan 7,000,000
program JKN 7,000,000
35,000,000 35,000,000
belanja jasa medis dan paramedis pelayanan persalinan 35,000,000
program JKN 35,000,000
5,000,000 2,500,000
belanja jasa medis dan paramedis pelayanan KB program 5,000,000
JKN 5,000,000
6,000,000 3,500,000
belanja medis dan para medis pelayanan IVA program 6,000,000
JKN 6,000,000
Honor P-Care 3,500,000
5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas 3,000,000 2,000,000
5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 3,000,000 3,000,000
-Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 1 tahun 3,000,000 3,000,000 1 tahun 20,000,000 2,000,000
 Belanja Makanan dan Minuman Pasien 2,600,000
Belanja Makanan dan Minuman Pasien
- Snack Pasien 1 tahun 2,600,000
5 2 2 20 Belanja Pemeliharaan 21,860,000 14,340,068
5 2 2 20 02 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 21,860,000 21,860,000 -
-Pemeliharaan puskesmas keliling 1 tahun 2,860,000 2,860,000 - -
-Pemeliharaan Peralatan dan mesin di puskesmas 1 tahun 5,000,000 5,000,000 1 tahun 1,000,000 1,000,000
-Peralatan Kebersihan 1 tahun 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,000,000
-Belanja pemeliharaan gedung dan bangunan 1 tahun 4,500,000 4,500,000 4,500,000 4,500,000
-Kontribusi 8,000,000 4,500,000 7,840,068

Belanja Jasa/ Narasumber/ Tenaga Ahli 2,400,000

Belanja Jasa Narasumber/ tenaga Ahli
- Narasumber (1 tahun) 1 tahun 1,200,000 1,200,000
- Instruktur (1 tahun) 1 tahun 1,200,000 1,200,000

5 2 3 Belanja Modal #REF! 55,228,000

Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat 15,660,220
14,500,000
5 2 3 27 Kantor
4,500,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Kantor 4,500,000
5 2 3 27 04 Penyimpanan Perlengkapan Kantor 4,500,000
-Rak / Kotak Kayu 1 paket 4,500,000 4,500,000 1 buah 4,500,000 4,500,000
- 11,160,220
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Kantor 10,000,000
5 2 3 27 05 Lainnya 10,000,000
Papan visual 10,000,000 10,000,000 - -
- Papan Informasi 1 paket 10,000,000 10,000,000 50 buah 200,000 10,000,000
- Papan nama plang gantung 10 buah 116,022 1,160,220
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat 23,867,777
9,500,000
5 2 3 28 Rumah Tangga
- -
5 2 3 28 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Meubelair
-Meja Reseptionis 1 paket 5,000,000 5,000,000 1 buah 10,000,000 9,367,777
 - -
Belanja Modal Peralatan Mesin Pengadaan Alat Pendingin
5 2 3 28 04 AC
-AC 1 unit 4,500,000 4,500,000 3 buah 3,500,000 10,500,000

Belanja Modal Peralatan Mesin Pengadaan Alat Pendingin

- Kulkas 2 buah 2,000,000 4,000,000
8,500,000
10,000,000
5 2 3 29 Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Komputer
- -
Belanja Modal Peralatan Mesin Pengadaan Personal 10,000,000
5 2 3 29 02 Komputer 10,000,000
-Lap Top 2 buah 10,000,000 10,000,000 1 buah 8,500,000 8,500,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Meja dan 7,200,003
5 2 3 30 Kursi kerja/ rapat pejabat 2,700,000
- -
Belanja modal peralatan dan mesin pengadaan meja kerja
5 2 3 30 01 pejabat -
Meja Kerja pejabat lain-lain - -
-Meja Kerja 3 unit 900,000 2,700,000 3 buah 900,000 2,700,000
-Lemari Arsip 1 buah 3,500,003 3,500,003
-Lemari kayu 1 buah 1,000,000 1,000,000
- -
RENCANA PENARIKAN DANA PER TRIWULAN Mengesahkan, Simpa
Triwulan I Rp - Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Selaku KEPALA DIN
Triwulan II Rp - Bendahara Umum Daerah
Triwulan III Rp -
Triwulan IV Rp -
Rp -
H. TEGUH SUPRIANTO, SE.MM
Jumlah NIP. 19660209 198903 1 004 NIP. 196305
TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH
NO NAMA NIP JABATAN
1 EDY MURDANY, SH 196708221988031004 ASISTEN BIDANG PEMERINTAH
2 Drs.H. IRWAN 196311161989031004 ASISTEN BIDANG EKONOMI PEMBANGUNAN
3 Drs.RAF'AN, MM 196511241992031002 ASISTEN BIDANG ADMINISTRASI
4 Drs. JONI HENDRI, M.Si 197510071995011001 KEPALA BADAN PERENCANAAN
5 SETIA BAKTI, SH 1977205122005011011 KEPALA BAGIAN HUKUM
6 MAIBONI, SE 197205032006041001 SEKRETARIS BPKD
7 ADRIYAN, SE 198301082010011013 KEPALA BIDANG ANGGARAN
 Formulir
RKA SKPD

2.2.1
 Dasar Hukum/
Bertambah
% Alasan
/berkurang
Perubahan

11 12 13

36,940,000
12,240,000
6,000,000
6,000,000
6,000,000
4,200,000
2,500,000
0
(1,930,100) (435,320)
(2,340,000)
(4,340,000)
0
(2,340,000)
(5,000,000)
(5,000,000)
0
(5,000,000)
0
(290,000,000)
(1,000,000)
0

(1,000,000)
0
(2,000,000)
(6,000,000)
(2,000,000)
0
(1,800,000)
0
0
0
(3,000,000)
0
0
11,929,832
13,429,832
0

(2,500,000)

(2,500,000)

3,500,000
(1,000,000)
(3,000,000)
(1,000,000)
 2,600,000
(7,519,932)
(21,860,000)
(2,860,000)
(4,000,000)
(500,000)
0 4,064,680
(159,932)

#REF!
1,160,220

0
1,160,220

(10,000,000)
0
1,160,220
14,367,777

4,367,777
 0

6,000,000

(1,500,000)

(10,000,000)

(1,500,000)
4,500,003

0
0
3,500,003
1,000,000
0
Simpang Empat,
KEPALA DINAS KESEHATAN

NIP. 196305041984011001

TANDA TANGAN