PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU
Jl. Jendral A. Yani No.34 Telp. (0528) 31260 Puruk Cahu

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : /VI-a /Ket /PKM /2019

Yang Bertanda Tangan di bawah ini, dokter Puskesmas Puruk Cahu dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : PURWANTO
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Jagalan ,Kanigoro ,Kras
Rt 13 / Rw 07 Kel. Beriwit Kec. Murung
Atas Permintaan : Sendiri
Untuk Keperluan : Persyaratan administrasi masuk kerja

Dengan surat keterangan ini yang bersangkutan dinyatakan berbadan sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah pada saat menerima Jabatan.
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 ( Tiga ) bulan sejak tanggal dikeluarakan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

DI KELUARKAN D: PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 8 Nopember 2019

Yang Memeriksa,
`

dr. VIDI GANDA WISNU PUTRA

NIP . 19810815 201001 1 017

Keterangan
1. Tinggi Badan : 165 Cm
2. Berat Badan : 50 Kg
3. Tekanan Darah : 120/ 90 MMHg
4. Gol. Darah : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A. Yani No.34 Telp. (0528) 31260 Puruk Cahu

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 3053 /VI-a /Ket /PKM /2018

Yang Bertanda Tangan di bawah ini, dokter Puskesmas Puruk Cahu dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD THOHAR

Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : JL.Merdeka Hilir Asmil Kipan C
Rt/Rw 06/01 Kel.Beriwit ,Kab.Murung Raya
Atas Permintaan : Sendiri
Untuk Keperluan : Kenaikan Pangkat

Dengan surat keterangan ini yang bersangkutan dinyatakan berbadan sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah pada saat menerima Jabatan.
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 ( Tiga ) bulan sejak tanggal dikeluarakan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

DI KELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 3 Oktober 2018

Yang Memeriksa,
`

dr. VIDI GANDA WISNU PUTRA

NIP . 19810815 201001 1 017

Keterangan
1. Tinggi Badan : 164 Cm
2. Berat Badan : 56 Kg
3. Tekanan Darah : 120/90 mmHg
4. Gol. Darah : A
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A. Yani No.34 Telp. (0528) 31260 Puruk Cahu

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: /VI-a/Ket/Pusk/2015.

yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter Puskesmas Puruk cahu

Yangmenerangkan bahwa :
berta
nda
tang Nama : DICKY RINALDY PRAYOGA
an di
bawa Umur : 19 Tahun
h ini Pekerjaan Karyawan
Dokt
er Alamat : Jl. A. Yani Puruk Cahu
Pusk
esma
s
Adalah benar-benar dalam keadaan Sakit dengan DX.( Hypotensi )
Puru
Dan
k perlu Istirahat Selama 2 ( Dua ) hari kerja sejak Tgl ,06 Juli s/d 07 Juli 2015
guna Pemulihan Kesehatannya.
Cahu
deng
an ini Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Puruk cahu , 06 Juli 2015

Dokter Puskesmas Puruk Cahu

MULIANA
NIP.19720817 199212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A. Yani No.19 Telp. (0528) 31260 Puruk Cahu

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 591 / VI-a/ Ket/ Pusk/ 2015

Yang bertandatangan dibawah ini dokter di Puskesmas Puruk Cahu dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ALFIANOOR
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelam: Laki-laki
Alamat : JL VETRAN
Atas Permin: Sendiri
Untuk Keper: Persyaratan Melanjutkan Pendidikan

Dengan Surat Keterangan ini yang bersangkutan dinyatakan berbadan sehat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah pada saat menerima jabatan. Surat
Keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal dikeluarkan dan dapat dipergunakan
seperlunya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 9 Maret 2015.
 Yang Memeriksa

dr.SRI RAHAYU
Keterangan : NIP.19700306 200212 2 006
1. Berat Bada : 50 Kg
2. Tinggi Bada: 169 Cm
3. Tekanan Da: 120/80 mmHg
4. Gol. Darah : B
`
.
rangkan bahwa :

nerima jabatan. Surat

n dapat dipergunakan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
JL.A.Yani No.(0528 )31260 Puruk Cahu 73911

PERINCIAN KLAIM RAWAT JALAN

PUSKESMAS PESERTA KMS

IDENTITAS :
Nomor KMS : ……………………………….
Nama : ……………………………….
TTL/Umur : ……………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Diagnosa : ………………………………..
Perincian Pembayaran
a. Pelayanana rawat jalan dan obat : Rp ……………………………
b. Tindakan gawat darurat : Rp…………………………….
c. Operasi Kecil : Rp…………………………….
d. Pemeriksaan/tindakan Poli gigi : Rp…………………………….
e. Konsultasi dokter umum/gigi/sepsialis : Rp…………………………….
f. Laboratrium : Rp…………………………….
g. KIA/KB : Rp…………………………….
Jumlah : RP……………………………

Tanda tanga pasien Puruk Cahu, / / 2015

…………………….. ………………………

Usi tarif pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 9 tahun 2011

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
JL.A.Yani No.(0528 )31260 Puruk Cahu 73911

PERINCIAN KLAIM RAWAT JALAN

PUSKESMAS PESERTA KMS

IDENTITAS :

Nomor KMS : ……………………………….

Nama : ……………………………….
TTL/Umur : ……………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Diagnosa : ………………………………..

Perincian Pembayaran
a. Pelayanana rawat jalan dan obat : Rp ……………………………
b. Tindakan gawat darurat : Rp…………………………….
c. Operasi Kecil : Rp…………………………….
d. Pemeriksaan/tindakan Poli gigi : Rp…………………………….
e. Konsultasi dokter umum/gigi/sepsialis : Rp…………………………….
f. Laboratrium : Rp…………………………….
g. KIA/KB : Rp…………………………….
Jumlah : RP……………………………

Tanda tanga pasien Puruk Cahu, / / 2015

…………………….. ………………………

Usi tarif pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 9 tahun 2011
 JADWAL PETUGAS POSYANDU LAMSIA
BINA SEJAHTERA BERIWIT 2015

BLN / THN NAMA

Januari 2015 YUDI

Pebruari 2015 KIFLI

Maret 2015 EVEN

April 2015 DIAN

Mei 2015 ALFIAT

Juni 2015 TEZAR

Juli 2015 YUDI

Agustus 2015 KIFLI

September 2015 DIAN

Oktober 2015 ELVA

Nopember 2015 TEZAR

Desember 2015 YUDI

 :

1 Nama :

2 Tgl lahir :

3 Berat Badan :

4 Tensi :

5 Linkar Pinggan :

6 Lingkar Panggul :

7 Riwayat Penyakit :

8 Pemeriksaan Fisik :

9 Laboratorium :