BIODATA PELATIH/OFFICIAL

KOMPETISI OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (KOPDA)

KALIMANTAN SELATAN, 02 S.D 06 MARET 2019

 Official Cabang Olahraga: BULUTANGKIS

 Asal Daerah (Kab/ Kota) : HULU SUNGAI SELATAN
 Nama Lengkap: Zainudin SKM
 Tempat, Tanggal Lahir : Kandangan, 18 Agustus 1991
 Usia : 28 Tahun
 Golongan Darah :O
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Asal Instansi/ Unit Kerja: RSUD Daha Sejahtera
 Jabatan: Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama
 Alamat Kantor: Desa Pihanin Kecamatan Daha Selatan
 No. Telp Kantor/ Fax :-
 Alamat Rumah: Pandulangan Rt.03 no 177 Kec. Padang Batung

 No. Telp/ Hp: 082255643244

 E-Mail: udin00789@gmail.com

……………, ……………………….
Official/Pendamping,
Pas Foto
Terbaru
Ukuran 3 x 4
Berwarna
(3 Lembar)

……………………………….

BIODATA PELATIH
 PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
DI TANAH BUMBU, 25 S.D 30 MARET 2018

1. Cabang Olahraga : .................................................................................

2. Asal Daerah (Kab/ Kota) : .................................................................................
3. Nama Lengkap : .................................................................................
4. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................
5. Usia : .................................................................................
6. Golongan Darah : .................................................................................
7. Jenis Kelamin : .................................................................................
8. Asal Instansi/ Unit Kerja : .................................................................................
9. Jabatan : .................................................................................
10. Alamat Kantor : .................................................................................
..................................................................................

..................................................................................

11. No. Telp Kantor/ Fax : .................................................................................

12. Alamat Rumah : .................................................................................
..................................................................................
13. No. Telp/ Hp : .................................................................................
14. E-Mail : ..................................................................................

……………, ……………………….
Pelatih,
Pas Foto
Terbaru
Ukuran 3 x 4
Berwarna
(3 Lembar)

……………………………….