TRIASE

Kontak awal pasien : □ Telepon □ Langsung Tanggal : ____________ Pukul : __________ WITA
Cara masuk : □ Jalan □ Brankar □ Kursi roda □ Lainnya ______________
Sudah terpasang :
Alasan kedatangan : □ Datang sendiri □ Polisi □ Rujukan dari ______________ □ Dijemput oleh _________
Kendaraan : □ Ambulans □ Kendaraan bukan ambulans, jelaskan _______________________
Identitas pengantar : Nama : No tlp :
Kasus : □ Trauma □ Non trauma
KELUHAN UTAMA

TANDA VITAL
Tekanan darah : mmHg Pernapasan : x/ menit Saturasi O2 : %
Nadi : x/menit Temperatur : ˚C Nyeri (VAS) :
□ Cardiac arrest □ GCS 3- 8
□ Apneu □ Pupil midriasis
□ Distress napas hebat □ Pupil miosis / pin point D
□ Sumbatan jalan napas ( gargling, stridor, total) □ Luka bakar > 30 % BSA (Luas Tubuh)

ESI 1
□ Sp02 < 50% □ Luka bakar di daerah vital A
□ RR < 10 x/mnt □ Suhu < 36 ˚C pada Neonatus
□ CRT > 2 detik □ Kejang pada ibu hamil R
□ Sianosis □ Kondisi kritis lain ____________
□ TD Sistolik < 60 mmHg U
□ Skala nyeri ≥ 7 □ Muntah proyektil
□ Agitasi □ Trismus R
□ GCS 9 - 12 □ Kejang
□ Amnesia retrograd □ Suhu ≥ 38˚C (usia 1-28 hari/ 1-3 bln) A

ESI 2
□ KLL dengan riwayat pingsan □ Suhu ≥ 39˚C (usia 3 bln – 1 thn)
□ Disorientasi (nama, waktu, tempat) □ Perdarahan aktif T
□ Kejang demam pada anak dengan riwayat □ Nyeri dada khas
kejang demam

SUMBER DAYA DANGER ZONE

□ Laboratorium □ Cairan melalui IV Usia HR RR Sp02
□ EKG □ Inj. IV / IM □ < 3 bln > 180 > 50 < 92
□ Monitor □ Nebulisasi □ 3 bln – 3 thn > 160 > 40 < 92
□ Sinar X □ Pasang Kateter Urin □ 3 thn – 8 thn > 140 > 30 < 92
□ USG □ Pasang Pipa Lambung □ > 8 thn > 100 > 20 < 92
□ Konsultasi Spesialis □ Jahit / Hecting
DARURAT NON DARURAT
ESI 3 ESI 4 ESI 5
□ Menggunakan lebih dari satu □ Menggunakan satu sumber daya □ Tidak menggunakan sumber daya
sumber daya
□ Danger Zone Vital Sign

Keputusan Pukul : ___________________ WITA Petugas Triase

□ Resusitasi □ Urgensi rendah
□ Emergensi □ Non Urgensi
□ Urgensi □ PONEK

( ________________________ )
Catatan : Nama dan tandatangan