Tema 3

TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES

1. INTRODUCCIÓN

Los problemas infantiles para los que padres y maestros más solicitan tratamiento
psicológico son en primer lugar los trastornos del aprendizaje y la problemática relacionada
con el fracaso escolar, después los trastornos exteriorizados como el negativismo desafiante y
en último lugar los trastornos interiorizados como las fobias específicas.

La significación clínica de los miedos infantiles se ha subestimado basándose en tres

argumentos:
 Son transitorios: son pasajeros y remiten espontáneamente (con el desarrollo)
 Son leves: La magnitud de las respuestas del niño es menor que la del adulto.
 Son evolutivos: cursan su máxima intensidad y desaparecen en edades
características.
Interesa, por tanto, distinguir entre miedos de carácter evolutivo y miedos de naturaleza
clínica o fobias específicas.

Los contenidos de este capítulo se estructuran en tres bloques:

 Psicopatología: Delimitación de los conceptos “ansiedad”, “miedo” y “fobia”.
Definición de fobia específica. Clasificación y epidemiología de las fobias específicas
en la infancia.
 Evaluación: Peculiaridades de la evaluación e instrumentos más utilizados.
 Tratamiento: Detalle de los tratamientos. Terapia del juego escenificaciones emotivas.

2. DESCRIPCIÓN DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS DE LA INFANCIA

Delimitación de los términos “ansiedad”, “miedo” y “fobia”.

2.1. Caracterización clínica

Las respuestas englobadas en los conceptos de ansiedad, miedo y fobia son similares:

a) Respuestas Psicofisiológicas: La rama simpática del SNA produce un importante

incremento de la activación vegetativa (que se traduce en cambios corporales
molestos):
 Aumento de la conductancia de la piel (sudoración)
 Aumento de la actividad cardiovascular (+ presión arterial y +tasa
de pulso, variación del color de la piel, sofocos…)
 Aumento de la tensión muscular.
 Aumento de la tasa respiratoria (suspiros)
b) Respuestas Conductuales: El niño intenta retrasar o impedir la relación con el
estímulo que provoca la respuesta emocional negativa (si no lo consigue aparecen
alteraciones motoras:
  Evitación activa: realiza una acción para prevenir la relación con
los estímulos.
 Evitación pasiva: deja de efectuar una acción para eludir los
estímulos.
 Escape: cesa la relación con los estímulos.
 Alteración comportamental: si la situación es inevitable, aparecen
alteraciones como voz temblorosa y rabietas.
c) Respuestas Cognitivas: más actividad cognitiva (pensamientos e imágenes mentales
negativas):
 Evaluación de la estimulación como amenazante.
 Evaluación del repertorio conductual como insuficiente.
 Preocupación por las respuestas psicofisiológicas
 Rumiación de las respuestas de escape/evicción.
 Expectativas de daño.
Las respuestas emocionales descritas están en función de dos tipos de estimulación:
o Externa: animales, tormentas, alturas, agua, sangre, inyecciones, daño,…..
o Interna: nauseas, vértigo, preocupación…

La diferencia entre ansiedad y miedo es doble:

o Desde la perspectiva del análisis topográfico: en la ansiedad es más relevante el
sistema de respuesta cognitivo y en el miedo el sistema de respuesta motor.
o Bajo la óptica del análisis funcional: los estados de ansiedad se relacionan más con
estimulación interna y el miedo más con una estimulación externa.

Las fobias específicas presentan dos características que las diferencian de los miedos y
justifican la aplicación de tratamiento psicológico:
1. La respuesta es desproporcionada en relación al estímulo
El estímulo fóbico es inofensivo y no constituye una amenaza objetiva pero el niño
reacciona como ante una situación de peligro.
2. La respuesta es desadaptada
La alta intensidad de la respuesta produce malestar, preocupación, alteraciones
psicofisiológicas y conductas perturbadoras que interfieren el estilo de vida del niño y
repercuten negativamente en su desarrollo.
Las fobias específicas se definen como un patrón complejo de respuestas emocionales
negativas de los sistemas psicofisiológico, motor y cognitivo, que resultan desproporcionadas
y desadaptadas, provocadas por la presencia o anticipación de estímulos concretos (perros,
arañas, alturas, sangre, túneles….)
Un criterio exigido para su diagnóstico es la estabilidad temporal del temor, innecesario en la
clínica donde el tratamiento psicológico debe proporcionarse siempre que la respuesta
emocional negativa sea desproporcionada y desadaptada.

2.2 Clasificación

DSM-IV-TR Clasifica las fobias específicas en cinco grupos:

a) Fobia animal: animales temidos por el ataque y animales temidos por el contagio
b) Fobia ambiental: tormentas…
c) Fobia sangre-inyecciones-daño: dolor y procedimientos médicos invasivos
d) Fobia situacional: ascensores, transportes,…
e) Otras fobias: ruidos, personas disfrazadas,……..
 ESTUDIOS EMPIRICOS (Ollendick, King y Frary, 1998; Sandín y Chorot, 1998)
Cinco tipos de miedos infantiles:
a) Miedo al Fracaso y a la crítica: (se corresponde con fobia social)
b) Miedo a lo desconocido: Oscuridad, seres fantásticos, tormentas, lugares cerrados,..
c) Miedo a los animales y a las heridas: (equivale a fobia animal más daños menores)
d) Miedo al peligro y a la muerte: amenazas vitales (fuego, atropello,..)
e) Miedos médicos: se solapa con fobia sangre- inyecciones.

El miedo a la oscuridad es uno de los más extendidos en la infancia Money, Graciano y

Kart (1985) encuentran cuatro tipos:
a) Seguridad: Muerte, secuestradores, ladrones, un desconocido en la habitación….
b) Seres fantásticos: fantasmas, espectros, monstruos, extraterrestres….
c) Características propias: sombras en la habitación, ruido de golpes…
d) Separación o pérdida de seres queridos: preocupación por si están en casa los padres,
por si la familia está bien….

2.3 Epidemiología

Los miedos infantiles son muy comunes (entre el 30% y el 50% de la población infantil
presenta uno o más miedos intensos). Los estudios realizados en nuestro país confirman
la elevada frecuencia de los miedos infantiles.
Los niños presentan más miedos que los adolescentes. La pauta evolutiva de los miedos
infantiles es el debilitamiento de los miedos físicos y el acrecentamiento de los miedos
sociales con la edad.
 En los primeros años de vida: los miedos se relacionan con estimulación y
novedosa (ruidos, personas desconocidas).
 En la etapa de educación infantil: miedos a animales, oscuridad, heridas,
separación de los padres, personas disfrazadas, terremotos.
 En los primeros años de enseñanza primaria: miedos a seres fantásticos, brujas,
ogros, tormentas, soledad.
 En la preadolescencia: los miedos infantiles alcanzan su cenit iniciando su
disminución a partir de la pubertad (en este periodo destaca el miedo a
enfermedades, accidentes, ridículo, desavenencias de los padres….
 Adolescentes: Cambios en la apariencia física, relaciones interpersonales, pérdida
de autoestima,…
El miedo a la muerte se mantiene hasta la edad adulta.
El trastorno de ansiedad más común en la infancia es la fobia específica, sobre todo la
fobia animal. Los datos de prevalencia son dispares. King, Hamilton y Ollendick en
una investigación con tres mil niños y adolescentes, de 7 a 17 años, realizada en
nuestro país la prevalencia de fobia específica se estima en el 3%, sobresaliendo la
fobia animal con el 6%.
La mayoría de las fobias específicas se inicia en la infancia (excepto las situacionales
y a las alturas).
Un hallazgo consistente de la investigación sobre miedos y fobias específicas es su
mayor frecuencia el el género femenino.
3. MODELO INTEGRADO DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA

Un modelo de génesis y mantenimiento de las fobias específicas en la infancia comprende los

siguientes mecanismos:

a) Preparatoriedad de la especie humana: La especie humana está biológicamente

preparada para aprender respuestas fóbicas a estímulos filogenéticamente amenazadores para
la supervivencia de la especie.
b) Predisposición del niño: La vulnerabilidad biológica y psicológica explica las diferencias
individuales en la susceptibilidad al condicionamiento de respuestas fóbicas . Los estudios
preliminares apoyan una cierta incidencia familiar (especialmente en las fobias sangre-
inyecciones-daño).
c) Procesos de condicionamiento: La aparición y persistencia de una fobia específica
depende en última instancia de las experiencias, directas e indirectas, con el estímulo fóbico.
 Condicionamiento clásico: la asociación de un estímulo neutro con un estímulo
incondicionado origina una respuesta emocional condicionada de naturaleza fóbica.
 Condicionamiento operante: las respuestas fóbicas se generan por moldeamiento,
manteniéndose por reforzamiento positivo (atención a las quejas fóbicas) y por
reforzamiento negativo de la evitación/escape.
 Aprendizaje social: la observación de experiencias negativas o de respuestas fóbicas
de otras personas.
 Aprendizaje cognitivo: la transmisión de información atemorizante.
¿Cuál de estos procesos de condicionamiento es el principal responsable de las fobias
específicas en la infancia?
Los enfoques teóricos de terapia de conducta destacan vías de adquisición, sistemas de
respuesta y técnicas de tratamiento diferentes (Tabla 1, Pág. 113) .
La fobia a la oscuridad se explica por la intervención de estos procesos de aprendizaje (Fig. 2
Pág. 114).

4. EVALUACIÓN DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA

Se centra en el niño por dos razones fundamentales:

 Es quiena más datos puede aportar sobre la experiencia subjetiva.
 Los padres suelen subestimar la gravedad de los miedos infantiles.
Conviene que los padres y otras personas del entorno próximo, contribuyan a la recogida de
información.

4.1. Entrevistas al niño y a los padres

Los objetivos principales de la entrevista con el niño son recoger información sobre la fobia
específica y establecer una relación terapeuta-niño reforzante. Áreas y preguntas relevantes:
 Respuesta fóbica: ¿qué hace?, qué dice, que siente, qué piensa en la situación temida.
Intensidad, frecuencia y duración de las reacciones.
 Estímulo fóbico: objetos, animales, situaciones que causan miedo al niño. Cuando,
dónde se presenta la respuesta fóbica, qué señales de seguridad la amortiguan.
 Reacción de los padres y de otras personas.
 Repertorios conductuales del niño: Como afronta, sabe relajarse, se mentaliza.
 Historial fóbico: Cuándo apareció, evolución, existencia de tratamiento.
 Repercusiones negativas de la fobia.
 4.2. Observación de la conducta fóbica

La observación natural resulta costosa por la presentación imprevisible del estímulo y por
la evitación fóbica del niño. Una alternativa es la observación artificial (el evaluador
manipula el estímulo fóbico y observa la conducta del niño).
La modalidad de observación más extendida son las pruebas de evaluación conductual
donde los estímulos fóbicos se presentan de menos a más intensidad. También es común
preguntarle al niño cuánto miedo experimenta y solicitarle que valore la intensidad con
algún termómetro de miedo o escala de estimación.
Las pruebas de tolerancia presentan el estímulo fóbico sin gradación, es decir, con
elevada intensidad desde el principio.

4.3. Inventario de miedos

Son pruebas de papel y lápiz consistentes en un extenso listado de los estímulos fóbicos
(rango 50-100) para evaluar el grado de miedo mediante una escala tipo Likert, de tres a
cinco puntos, de “nada” a “mucho” miedo. Se obtienen tres puntuaciones directas:
1. Puntuación en el test: mayor puntuación más miedo del niño.
2. Puntuación en las escalas: diferentes tipos de fobias específicas.
3. Puntuación en los elementos: cada uno por separado.
Existen varios inventarios de miedos publicados en castellano
- Inventario de Miedos de Pelechano: 100 elementos. Y siete escalas. Para padres
de niños de 4 a 9 años.
- Inventario de Miedos de Sosa, Capafons, Conesa-Peraleja, Martorell, Silva y
Navarro: 74 elementos y diez escalas. Niños y adolescentes de 9 a 15 años.
- Inventario de Miedos para Niños Revisado (Sandín 1997): 80 elementos y cinco
escalas. Niños y adolescentes de 7 a 17 años.
También se dispone de inventarios de miedos escolares y médicos (Méndez 2005).

5. TRATA MIENTO DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA

5.1. TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS

La desensibilización sistemática en vivo, la práctica reforzada y el modelado participante son

tratamientos “bien establecidos” de las fobias infantiles.
Los meta-análisis sobre fobias animales y a la oscuridad muestran que el trata miento
psicológico es muy eficaz (1,70 < d+ > 2,20).
Valores positivos del índice del tamaño del efecto (d) indican que el tratamiento es eficaz,
valores negativos que es ineficaz y valores en torno a cero se interpretan como ausencia clara
a favor o en contra de la eficacia del tratamiento. (Ver tabla 2 Pág. 117 para la comprensión
del significado de este índice).

5.1.1. Desensibilización sistemática en vivo

Los estímulos fóbicos no se imaginan, sino que se presentan en su realidad física. Se sitúa al
niño frente al estímulo (conforme al primer ítem de la jerarquía que se está aplicando) y
permanece relajado hasta que informa que ya no siente temor. Se repite el proceso hasta
completar la jerarquía. El tratamiento de algunas fobias requiere que el niño se mueva, no
pudiendo aplicar la relajación, sustituyendo esta por un contexto de seguridad o por
emociones positivas inducidas.
Muris, Merckelbach, Holdrinet y Sijsenaar (1998) constatan que la DS en vivo es más eficaz
que la DS mediante movimientos oculares y que la DS asistida por ordenador.
Procedimiento: Ensayo clínico controlado con 26 niños y adolescentes de 8 a 17 años con
fobia a las arañas. Recibieron cuatro horas de exposición individual en vivo, utilizando una
jerarquía que va desde mirar una araña de lejos a dejar que se pasee por el brazo. La mejoría
lograda con la DS en vivo fue de gran magnitud (d+ = 1,69).

5.1.2. Práctica reforzada

Los componentes de la técnica son:

1. Instrucciones verbales: (para facilitar la conducta de aproximación al estímulo fóbico)
2. Práctica en vivo gradual y reiterada.
3. Reforzamiento social y, opcionalmente material de la conducta de aproximación)
4. Retroalimentación
Leitenberg y Callahan (1973) con cuarenta ensayos de práctica reforzada lograron que cuatro
de los siete niños del grupo experimental soportaran cinco minutos a oscuras. (ninguno del
grupo de control alcanzó este objetivo)
Obler y Terwilliger (1970): eficacia de la práctica reforzada en comparación con un grupo de
control no tratado para eliminar la fobia a los perros y a los autobuses, de 30 niños de siete a
doce años, con daños neurológicos y trastornos emocionales. En diez sesiones de cinco horas
y solicitando mirar dibujos y juguetes de los estímulos fóbicos en primer lugar. Después tocar
los objetos fóbicos y por último relacionarse con ellos en su ausencia y utilizando como
reforzadores juguetes, libros golosinas y animales domésticos; consiguieron una importante
mejoría (d+ = 1,45).

5.1.3. Modelado participante

El niño observa atentamente al modelo llevando a cabo una secuencia de conductas de

relación con el estímulo fóbico progresivamente más difíciles. A continuación imita y
reproduce la demostración del modelo.
Si además instruir verbalmente el modelo guía físicamente, el procedimiento se llama
desensibilización por contacto.
Lewis (1974): Ensayo clínico controlado con 40 niños varones de cinco a doce años, obtiene
que el modelado participante es más eficaz que el modelado filmado y la atención placebo.

5.1.4. La clave del tratamiento

El denominador común de los tratamientos psicológicos bien establecidos para las fobias
infantiles es la relación gradual en vivo con el estímulo fóbico.

1.- ¿Qué es la relación?

Es el principio activo del tratamiento psicológico que produce la extinción de la
respuesta fóbica. Según el enfoque terapéutico se denomina
Exposición: en el neoconductismo mediacional
Imitación: en la teoría del aprendizaje social
Afrontamiento: en la orientación cognitiva.

2.- ¿Qué es la gradación?

Es una estrategia facilitadora que reduce la naturaleza atemorizante de la relación con
el estímulo fóbico. (Jerarquía, aproximaciones sucesivas o modelado gradual)
La única excepción a la regla terapéutica del “pasito a pasito” son las intervenciones de
urgencia en niños con fobias del tipo sangre-inyecciones-daño.

3.- ¿Qué significa en vivo?

Es una estrategia idónea de llevar a cabo la relación con el estímulo fóbico. Mayor
eficacia y mejor control terapéutico que en la relación imaginal o encubierta y menos
inconvenientes.

5.2. TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE EFICACES

DS en imaginación, DS mediante movimientos oculares, modelado gradual,

autoinstrucciones de valentía, biblioterapia más juegos y escenificaciones emotivas son
tratamiento “probablemente eficaces” de las fobias infantiles.

5.2.1. Desensibilización sistemática en imaginación

No indicado para menores de nueve años. El componente más útil de la DS en imaginación

es la jerarquía. Según el criterio utilizado en la ordenación de los ítems, se distinguen cinco
tipos de jerarquías:
a) Jerarquías espaciales: distancias o alturas cada vez más cercanas.
b) Jerarquías temporales: tiempos cada vez más largos.
c) Jerarquías de intensidad: estímulos fóbicos cada vez más intensos.
d) Jerarquías temáticas: distintas actividades.
e) Jerarquías secuenciales: orden natural de las acciones.
f) Jerarquías mixtas: combinación de varios criterios. Son las más comunes en las fobias
infantiles

5.2.2. Desensibilización sistemática mediante movimientos oculares

La reproducción de imágenes mentales fóbicas, que generan cogniciones negativas y

ansiedad fóbica, va seguida de movimientos sacádicos mediante el seguimiento ocular de los
desplazamientos laterales del dedo del terapeuta a menos de un palmo de la cara del niño.
Fue creada por Shapiro para el trata miento del trastorno por estrés postraumático, aunque
también se ha utilizado en fobias infantiles.
Ortigosa, Gabarrón y Méndez (2000) con éxito en una niña de 12 años que se mareaba
cuando veía sangre ( cuatro sesiones de 45-50 minutos).
Muris y cols. (1998) comprueban que la DS mediante movimientos oculares es ligeramente
superior a la DS por ordenador. Duración del tratamiento de dos horas y media. Se
desensibilizaron tres experiencias con arañas (la más aversiva, la más reciente y una futura
confrontación) utilizando por primera vez el protocolo de Shapiro (1995) para fobias
específicas (pág. 123).

5.2.3. Modelado gradual

El modelo se relaciona gradualmente con el estímulo fóbico, mientras el niño se limita a

observar.
El grupo de Bandura corrobora la eficacia del modelado gradual, tanto filmado, como en vivo
(en ambos casos experimentos con preescolares con fobia a los perros, el modelo fue un niño
de la misma edad que los observadores y el perro un cocker spaniel).
 5.2.4. Autoinstrucciones en valentía

Las autoinstrucciones se utilizan cuando la actividad cognitiva es especialmente relevante.

Kanfer, Karoly y Newman ( 1975) hallan que las autoinstrucciones focalizadas en la
competencia infantil (“soy un niño valiente, puedo cuidar de mí mismo en la oscuridad”) son
más eficaces que las centradas en el estímulo fóbico y que las Autoinstrucciones neutras.

5.2.5. Biblioterapia más juegos

Tratamiento creado específicamente para la fobia a la oscuridad, de niños de cuatro a ocho

años, que se aplica por los padres en el hogar (Mikulas y Coffman, 1989; Mikulas, Coffman,
Dayton, Frayne y Maier, 1985). Consta del cuento Tío Pies ligeros, de doce capítulos donde
Miguel, el niño protagonista actúa como modelo simbólico de afrontamiento, y de nueve
juegos, incluyendo relajación para vencer el miedo. La primera parte de la sesión se dedica a
relatar un capítulo del cuento y la segunda a practicar un juego.

5.2.6. Escenificaciones emotivas

Fue creada por Méndez (1986) y consiste en la relación gradual en vivo con el estímulo
fóbico en el transcurso de un juego de rol o representación de papeles. La relación con el
estímulo fóbico se facilita mediante instrucciones, guía física, modelado y Autoinstrucciones,
y se consolida mediante reforzamiento social y material suministrado en el marco de un
sistema de economía de fichas.

5.3. Tratamiento en fase experimental

Las imágenes emotivas, creadas por Lazarus y Abramovitz (en vez de utilizar la relajación
para inhibir la ansiedad, emplea respuestas emocionales positivas de autoafirmación, orgullo,
amor o alegría, inducidas por un relato protagonizado por héroes infantiles elegidos por el
niño).
Cornwall, Spence y Schotte (1996) es el único ensayo controlado.(procedimiento pag. 125-
126).

6.1. Escenificaciones emotivas en un caso clínico de fobia a las arañas

(Leer la exposición del caso en las Págs. 126 a 134).

Esquema del tratamiento

6.1.1 Entrevista con los padres

6.1.2 Entrevista con el niño y un amigo:
6.1.3 Instrumentos de evaluación:
 Inventario de Miedos Infantiles
 Prueba de aproximación conductual a las arañas
 Prueba de Tolerancia a las arañas
 Termómetro de Miedo a las arañas
6.1.4 Objetivos terapéuticos: (meta del tratamiento es la eliminación de la fobia a las
arañas)
6.1.5. El juego de Spiderman:
 En la consulta del psicólogo: El terapeuta explica el procedimiento de
escenificaciones emotivas.
1.- Jerarquía: conforme a dos variables:
 Tipo de araña.
 Distancia a la araña
2.- Juego: misiones de vigilancia de las arañas.
3.- Economía de fichas: sistema de reforzamiento basado en la
temática del juego.
 En la asociación naturista.
 En casa de Fran.
6.1.6. Alta terapéutica y seguimiento.

7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO

Decálogo resumen sobre fobias específicas en la infancia:

1. La demanda de tratamiento psicológico es menor que en otros problemas y trastornos.

2. Los adultos tienden a subestimar el malestar.
3. La mayoría de las fobias específicas se inician en la infancia.
4. La prevalencia es mayor en el género femenino
5. Existen numerosos y variados instrumentos de evaluación.
6. Los instrumentos elaborados expresamente para este trastorno de ansiedad son las
pruebas reaproximación conductual, las pruebas de tolerancia, los termómetros de
miedo y los inventarios de miedos.
7. Amplia gama de técnicas de tratamiento con el elemento común de la relación
gradual en vivo con el estímulo fóbico.
8. La DS en vivo, la práctica reforzada y el modelado participante son tratamientos de
probada y elevada eficacia.
9. La DS en imaginación, la DS mediante movimientos oculares, el modelado gradual,
las Autoinstrucciones de valentía, la Biblioterapia más juegos y las escenificaciones
emotivas son tratamientos probablemente eficaces.
10. Las imágenes emotivas son un trata miento en fase experimental.