KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG

Jln. Bundo Kanduang No. 35 Telp. (0752) 82077 Fax. 82803 Padangpanjang 27128
Website: isi-padangpanjang.ac.id. e_mail : isi@isi-padangpanjang.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2019/2020
ISILAH DENGAN HURUF KAPITAL
JALUR MASUK : PRESTASI DAN MANDIRI
1. Nama Lengkap :
2. NISN :
3. NIK :
4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita (coret yang tidak sesuai)

5. Agama :
6. Tempat Lahir : Tanggal Lahir : ……../…….../………..
7. Alamat Rumah :
(sesuai KK)

8. Telp. / HP Aktif :
9. Email Aktif :
10. Orang Tua
Nama Ayah : Nama Ibu :
Status : Hidup/Meninggal Status :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
No. HP Aktif : No. HP Aktif :
11. Anak Ke : …… dari …….. orang bersaudara
12. Asal SMA/ SMK :
Jurusan di SMA/ SMK :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Tahun Tamat :

13. Persyaratan yang harus dipenuhi :

a. Foto Copy Nilai UTBK
b. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar
c. Pas foto berwarna ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar
d. Bukti setoran uang pendaftaran Rp. 200.000,- dari Bank Nagari

14. Prodi yang dipilih : Pil 1: ………………………………………

Pil 2: ……………………………………….
Padangpanjang,

.........................................................
N RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
No. 35 Telp. (0752) 82077 Fax. 82803 Padangpanjang 27128
gpanjang.ac.id. e_mail : isi@isi-padangpanjang.ac.id

RMULIR PENDAFTARAN
WA BARU TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Tanggal Lahir : ……../…….../………..

Hidup/Meninggal
Padangpanjang,

..................................................................