PENGUMUMAN

Nomor : 5538/H31.11.2/KP/2010

tentang

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS TERBUKA
TAHUN 2010

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 196/MPN/KP/2010 tanggal 5 Oktober

2010 dan hasil Rapat Koordinasi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Tahun 2010 di
lingkungan Kemendiknas tanggal 4-6 September 2010 di Hotel Grand Sahid Jaya, Jalan Jenderal
Sudirman 86, Jakarta - 10220, Universitas Terbuka akan menerima CPNS sejumlah 64 orang, dengan
rincian sebagai berikut.

Kode
Tk. Gol./ Kualifikasi Jumlah IPK Penem- Tempat
No. Jabatan Kualifikasi
Pend. Ruang Akademik Formasi min. patan Ujian
Akademik
Teknologi Informasi 0797149
Ilmu Komunikasi 0837015
1. Dosen S2 III/b 1 3,00 UT Pusat UT Pusat
Kearsipan 0837023
Ilmu Perpustakaan
0837060
dan Informasi
Ilmu Komputer 0545001
Teknik Informasi 0545016
2. S1 III/a 4 2,50 UT Pusat UT Pusat
Teknik Informatika 0545017
Teknik Komputer 0545019
3. S1 III/a Akuntansi 0365001 2 2,50 UT Pusat UT Pusat
4. S1 III/a Kearsipan 0375022 2 2,50 UT Pusat UT Pusat
Seni Desain
5. S1 III/a 0535019 3 2,50 UT Pusat UT Pusat
Komunikasi Visual
6. S1 III/a Bahasa Indonesia 0385014 2 2,50 UT Pusat UT Pusat
Teknisi Teknik Komputer 0223026

7. DIII II/c Ilmu Komputer 0233002 5 2,50 UT Pusat UT Pusat

Teknik dan Sistem
0233019
Informatika
8. DIII II/c Sekretaris 0083021 5 2,50 UT Pusat UT Pusat
9. Perawat Gigi 0213013
DIII II/c 2 2,50 UT Pusat UT Pusat
Perawat Umum 0213014
10. DIII II/c Teknik Sipil 0223056 2 2,50 UT Pusat UT Pusat
11. DIII II/c Desain Grafis 0123003 3 2,50 UT Pusat UT Pusat
12. DIII II/c Teknik Elektro 0223012 1 2,50 UT Pusat UT Pusat
UPBJJ-UT
13. Teknisi S1 III/a Akuntansi 0365001 1 2,50 Bandar UT Pusat
Lampung
14. Dosen S2 III/b Akuntansi 0827001 1 3,00
Ilmu Komputer 0545001
UPBJJ-UT
Teknik Informasi 0545016 UT Pusat
15. Teknisi S1 III/a 1 2,50 Jakarta
Teknik Informatika 0545017
Teknik Komputer 0545019

Pegawai2/d:/Ijoel/CPNS/CPNS2010/PengumumanPenerimaanCPNS2010
1
 Kode
Tk. Gol./ Kualifikasi Jumlah IPK Penem- Tempat
No. Jabatan Kualifikasi
Pend. Ruang Akademik Formasi min. patan Ujian
Akademik
Ilmu Komputer 0545001
Teknik Informasi 0545016 UPBJJ-UT
16. Teknisi S1 III/a 1 2,50 UT Pusat
Teknik Informatika 0545017 Serang

Teknik Komputer 0545019

UPBJJ-UT UPBJJ-UT
17. Teknisi S1 III/a Akuntansi 0365001 1 2,50
Banda Aceh Banda Aceh
UPBJJ-UT UPBJJ-UT
18. Teknisi S1 III/a Akuntansi 0365001 1 2,50
Padang Padang
UPBJJ-UT UPBJJ-UT
19. Teknisi S1 III/a Akuntansi 0365001 1 2,50
Batam Batam
Pendidikan Ekonomi 0877031
20. Dosen S2 III/b 1 3,00
PPKn 0877070
21. S1 III/a Akuntansi 0365001 1 2,50
UPBJJ-UT UPBJJ-UT
Ilmu Komputer 0545001
Pekanbaru Pekanbaru
Teknisi Teknik Informasi 0545016
22. S1 III/a 1 2,50
Teknik Informatika 0545017
Teknik Komputer 0545019
23. S2 III/b Manajemen 0827024 1 3,00
Dosen UPBJJ-UT UPBJJ-UT
24. S2 III/b Biologi 0787009 1 3,00 Pangkal- Pangkal-
pinang pinang
25. Teknisi S1 III/a Akuntansi 0365001 1 2,50
Administrasi Negara 0837004
Administrasi Publik 0837008

26. Dosen S2 III/b Ilmu Komunikasi 0837015 1 3,00 UPBJJ-UT UPBJJ-UT

Palangka- Palangka-
Kearsipan 0837023
raya raya
Ilmu Perpustakaan
0837060
dan Informasi
27. Teknisi S1 III/a Akuntansi 0365001 1 2,50
UPBJJ-UT
28. S2 III/b Biologi 0787009 1 3,00
Malang
UPBJJ-UT
29. S2 III/b Agribisnis 074001 1 3,00
Jember
Administrasi Negara 0837004
UPBJJ-UT
Dosen Administrasi Publik 0837008 Malang
Ilmu Komunikasi 0837015 UPBJJ-UT
30. S2 III/b 1 3,00
Jember
Kearsipan 0837023
Ilmu Perpustakaan
0837060
dan Informasi
Administrasi Negara 0837004
Administrasi Publik 0837008
Ilmu Komunikasi 0837015 UPBJJ-UT UPBJJ-UT
31. Dosen S2 III/b 1 3.00
Semarang Semarang
Kearsipan 0837023
Ilmu Perpustakaan
0837060
dan Informasi
32. S2 III/b Agribisnis 074001 1 3,00
Dosen
33. S2 III/b Manajemen 0827024 1 3,00
Ilmu Komputer 0545001
UPBJJ-UT UPBJJ-UT
Teknik Informasi 0545016
Mataram Mataram
34. Teknisi S1 III/a Teknik Informatika 0545017 1 2,50

Teknik Komputer 0545019

Kode
Tk. Gol./ Kualifikasi Jumlah IPK Penem- Tempat
No. Jabatan Kualifikasi
Pend. Ruang Akademik Formasi min. patan Ujian
Akademik
Pegawai2/d:/Ijoel/CPNS/CPNS2010/PengumumanPenerimaanCPNS2010
2
 Ilmu Komputer 0545001
Teknik Informasi 0545016 UPBJJ-UT UPBJJ-UT
35. Teknisi S1 III/a 1 2,50
Teknik Informatika 0545017 Kupang Kupang
Teknik Komputer 0545019
UPBJJ-UT
36. S1 III/a Akuntansi 0365001 1 2,50
Makasar
Ilmu Komputer 0545001
Teknik Informasi 0545016 UPBJJ-UT
37. S1 III/a 1 2,50
Teknik Informatika 0545017 Makasar
UPBJJ-UT
Teknisi Teknik Komputer 0545019 Makasar
Ilmu Komputer 0545001
Teknik Informasi 0545016 UPBJJ-UT
38. S1 III/a 1 2,50
Teknik Informatika 0545017 Majene

Teknik Komputer 0545019

Ilmu Komputer 0545001
Teknik Informasi 0545016 UPBJJ-UT UPBJJ-UT
39. Teknisi S1 III/a 1 2,50
Teknik Informatika 0545017 Palu Palu

Teknik Komputer 0545019

Ilmu Komputer 0545001
Teknik Informasi 0545016 UPBJJ-UT UPBJJ-UT
40. Teknisi S1 III/a 1 2,50
Teknik Informatika 0545017 Kendari Kendari

Teknik Komputer 0545019

41. Dosen S2 III/b Agribisnis 074001 1 3,00
Ilmu Komputer 0545001
UPBJJ-UT UPBJJ-UT
Teknik Informasi 0545016
42. Teknisi S1 III/a 1 2,50 Manado Manado
Teknik Informatika 0545017
Teknik Komputer 0545019
UPBJJ-UT UPBJJ-UT
43. Teknisi S1 III/a Akuntansi 0365001 1 2,50
Ternate Ternate
UPBJJ-UT UPBJJ-UT
44. Dosen S2 III/b Agribisnis 074001 1 3,00
Jayapura Jayapura
Jumlah 64

1. Pendaftaran
1.1. Waktu
Penerimaan pendaftaran, seleksi administrasi, pengisian biodata, dan pengambilan Nomor
Peserta Ujian oleh yang bersangkutan mulai tanggal 11 s.d. 16 Oktober 2010.

1.2. Tempat Ujian dan Pendaftaran

NO. TEMPAT UJIAN TEMPAT PENDAFTARAN KET.

1. UT Pusat Bagian Kepegawaian pada BAUK-UT, Gedung Biro lantai 3
Jl. Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang, Tangerang Selatan –
15418
Telp. (021) 7490941 ext. 1308 s.d. 1312, Fax. (021) 7423997.
Kantor UPBJJ-UT Bandar Lampung, Jl. Soekarno Hatta No.
108 B, Rajabasa, Bandar Lampung – 35114
Telp. (0721) 704772, Fax. (0721) 709026
Kantor UPBJJ-UT Jakarta, Kompleks Universitas Negeri
Jakarta, Jl. Pemuda, Rawamangun, Jakarta – 13220,
Telp. (021) 4701577, 4751172, 4893638, Fax. (021) 4701577,
4751172.

Pegawai2/d:/Ijoel/CPNS/CPNS2010/PengumumanPenerimaanCPNS2010
3
 Kantor UPBJJ-UT Serang, Jl. Raya Jakarta Km.7, Pakupatan,
Serang – 42122
Telp. (0254) 282728, 282721, Fax. (0254) 282719
2. UPBJJ-UT Banda Kantor UPBJJ-UT Banda Aceh, Jl. Pendidikan, Cempong
Aceh Punge Blang Cut, Kecamatan Meraxa, Kota Banda Aceh –
23234
Telp. (0651) 44749, 44750, Fax. (0651) 44757
Kantor UPBJJ-UT Padang, Jl. Pramuka Raya No. 11, Khatib
3. UPBJJ-UT Padang Sulaiman, Padang – 25138
Telp. (0751) 40471, 447680, Fax. (0751) 41519
Kantor UPBJJ-UT Batam, Jl. Dr. Sutomo No. 3, Sekupang,
4. UPBJJ-UT Batam Batam – 29422
Telp. (0778) 326189, 323478, 323479 Fax. (0778) 323479
Kantor UPBJJ-UT Pekanbaru, Jl. Arifin Ahmad No. 111,
5. UPBJJ-UT Pekanbaru Marpoyan Damai, Pekanbaru – 28924
Telp. (0761) 589261, Fax. (0761) 589259
Kantor UPBJJ-UT Pangkalpinang, Jl. Pulau Bangka,
UPBJJ-UT Kompleks Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Provinsi
6.
Pangkalpinang Kep. Bangka Belitung
Telp. (0717) 424986, 437949, Fax. (0717) 436140
Kantor UPBJJ-UT Palangkaraya, Jl. G. Obos Km. 3,5 No.
UPBJJ-UT
7. 177, Palangkaraya – 73112
Palangkaraya
Telp. (0536) 3221084, Fax. (0536) 3221086
Kantor UPBJJ-UT Malang, Jl. Mayjen Sungkono No. 9,
Malang – 65145
Telp. (0341) 751600, 751608, Fax. (0341) 751717
8. UPBJJ-UT Malang
Kantor UPBJJ-UT Jember, Jl. Kaliurang No. 2-A, Jember –
68121
Telp. (0331) 326444, Fax. (0331) 336444.
Kantor UPBJJ-UT Semarang, Jl. Semarang-Kendal,
9. UPBJJ-UT Semarang Mangkang Wetan, Semarang – 50232
Telp. (024) 8666044, Fax. (024) 8666045.
Kantor UPBJJ-UT Mataram, Jl. Neuningan, Sandubaya,
10. UPBJJ-UT Mataram lombok, NTB, Mataram – 83236
Telp. (0370) 671007, Fax. (0370) 671006.
Kantor UPBJJ-UT Kupang, Jl. W. J. Lalamentik No. 47,
11. UPBJJ-UT Kupang Kupang – 85111
Telp. (0380) 833038, 834262, Fax. (0380) 833038
Kantor UPBJJ-UT Makassar, Jl. Monginsidi Baru No. 7,
Marcaya Baru, Makassar – 90142
Telp. (0411) 411444, Fax. (0411) 466483
12. UPBJJ-UT Makassar
Kantor UPBJJ-UT Majene, Jl. Ammana Wewang No. 14,
Majene, Sulawesi Barat – 91411
Telp./Fax. (0422) 22959
Kantor UPBJJ-UT Palu, Jl. Untad No. 1 Tondo, Palu – 94118
13. UPBJJ-UT Palu
Telp. (0451) 452228, Fax. (0451) 452826
Kantor UPBJJ-UT Kendari, Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 68,
14. UPBJJ-UT Kendari Kel. Kadia, kec. Kadia, Kendari – 93117
Telp. (0401) 3195919, Fax. (3190644)
Kantor UPBJJ-UT Manado, Kompleks Kampus Univ. Sam
15. UPBJJ-UT Manado Ratulangi Kleak, Manado – 95115
Telp. (0431) 864193, Fax. (0431) 3190644.
Kantor UPBJJ-UT Ternate, Jl. Mangga Dua, Kota Ternate,
16. UPBJJ-UT Ternate Prov. Maluku Utara – 97710
Telp. (0921) 3128352, Fax. (0921) 3128442
Kantor UPBJJ-UT Jayapura, Jl. Prof. Dr. Soegarda
17. UPBJJ-UT Jayapura Purbakawatja, Kotak Pos 204, Abepura, Jayapura – 99351
Telp. (0967) 581966, 587520, Fax. (0967) 581966

Pegawai2/d:/Ijoel/CPNS/CPNS2010/PengumumanPenerimaanCPNS2010
4
 1.3. Kelengkapan
1.3.1. Kualifikasi akademik pendidikan harus sesuai dengan rencana kebutuhan yang diusulkan
sebelumnya ke Biro Kepegawaian Sekretariat Jenderal Kemdiknas;
bagi pelamar yang memiliki ijazah lulusan perguruan tinggi luar negeri atau lembaga
pendidikan luar negeri, proses penyetaraan ijazah dapat dilakukan oleh pengguna lulusan
(user) dan oleh Ditjen Dikti Kemdiknas (bila perlu) apabila gelar, nama program studi dan
nama perguruan tinggisudah ada pada website Ditjen Dikti (www.dikti.go.id), namun
apabila gelar, nama program studi dan nama perguruan tinggi belum terdapat pada
website Ditjen Dikti, maka penyetaraan dilakukan oleh Ditjen Dikti.

1.3.2. Usia paling rendah 18 tahun dan setinggi-tingginya 35 tahun

bagi pelamar yang berusia 35 tahun lebih dan tidak lebih dari usia 40 tahun harus
berdasarkan kebutuhan khusus yang dilaksanakan secara selektif dan harus
melampirkan surat keputusan pengangkatan pertama sampai terakhir secara terus
menerus dan tidak terputus sejak 1 April 1997 sampai sekarang minimal 13 tahun 8
bulan (tmt. 1 Desember 2010) pada instansi pemerintah dan/atau lembaga swasta yang
berbadan hukum yang menunjang kepentingan nasional, dan surat keterangan yang
menyatakan bahwa yang bersangkutan masih melaksanakan tugasnya pada instansi
tersebut, sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002;
Bukti pengalaman kerja dalam bentuk surat keterangan, surat penugasan, dan
surat pernyataan tidak dapat digunakan sebagai dasar pengangkatan CPNS.

1.3.3. Berkas lamaran bagi pelamar DIII menggunakan map berwarna kuning, S1
menggunakan map berwarna biru, sedangkan bagi pelamar S2 menggunakan map
berwarna merah dan disusun sbb.
1) 4 (empat) lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4
cm, pada bagian belakang ditulis nama dan dimasukkan ke dalam kantong plastik.
2) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku.
3) Surat Lamaran yang ditulis tangan dengan tinta hitam
dan ditandatangani oleh pelamar dengan menyebutkan jabatan yang akan dilamar,
ditujukan kepada Menteri Pendidikan Nasional melalui Rektor Universitas Terbuka,
Jl. Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang, Tangerang Selatan - 15418, tanpa materai.
(contoh blanko lamaran kerja dapat dilihat pada website Universitas Terbuka
http://www.ut.ac.id/lowongan/).
4) 1 (satu) lembar Foto Copy ijazah DIII, S1 dan S2 serta
transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi akademik yang dibutuhkan dan telah
disahkan oleh Pejabat yang berwenang (legalisir) dengan cap dan tanda tangan
asli (tanggal penetapan ijazah harus sebelum tanggal pelamaran, tidak boleh surat
keterangan atau pernyataan yang menyatakan bahwa belum diwisuda), dan
menunjukkan aslinya kepada Panitia.
 Untuk lulusan universitas/institut disahkan oleh pejabat yang berwenang.
 Untuk lulusan Sekolah Tinggi disahkan oleh Dekan/Pembantu Dekan I.
 Untuk lulusan Politeknik dan Akademi disahkan oleh Direktur/Pembantu Direktur
I.
 Bagi yang memiliki ijazah luar negeri harus telah terakreditasi Ditjen Dikti
Kemdiknas. Surat Keterangan lulus tidak dapat digunakan untuk melamar.
5) Bagi pelamar yang berusia lebih dari 35 tahun dan
belum berusia 40 tahun pada 1 Desember 2010 harus melampirkan foto copy sah
surat keputusan/bukti pengangkatan pertama dan terakhir masa kerja pengabdian pada
instansi pemerintah/lembaga swasta yang berbadan hukum yang menunjang
kepentingan nasional sejak 1 April 1997 sampai saat ini masih bertugas (minimal 13
tahun 8 bulan per 1 Desember 2010)
6) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan pihak yang
berwajib/POLRI.
7) Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter pemerintah

Pegawai2/d:/Ijoel/CPNS/CPNS2010/PengumumanPenerimaanCPNS2010
5
 8) Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor, dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah dengan
ketentuan:
 dikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum Pemerintah.
 berdasarkan pemeriksaan urine melalui laboratorium, dan yang bersangkutan
dinyatakan negatif terhadap narkotika.
 ditandatangani oleh Dokter (Kepala/petugas laboratorium, Kasatreskrim
Kepolisian yang bukan dokter tidak diperkenankan).

9) Khusus pelamar dosen, kualifikasi akademik

pendidikan bagi pelamar Dosen harus linear antara S1 dan S2, selain itu perlu
melampirkan Surat Pernyataan tidak sedang terikat kontrak dengan
instansi/perguruan tinggi lain, apabila ternyata pada waktu melamar dengan sengaja
memberikan keterangan atau bukti yang tidak benar, maka yang bersangkutan
diberhentikan tidak dengan hormat. (Surat Pernyataan ditandatangani yang
bersangkutan di atas materai Rp 6.000).

2. Pelaksanaan Seleksi Tes Pengetahuan Umum (TPU) dan Tes Bakat Skolastik (TBS)
2.1. Hari/tanggal : Rabu, 27 Oktober 2010
2.2. Waktu : Pukul 08.00 s.d. 11.15 WIB
Pukul 09.00 s.d. 12.15 WITA
Pukul 10.00 s.d. 13.10 WIT
2.3. Tempat : UT Pusat dan UPBJJ-UT tempat ujian (lihat halaman 2)

2.4. Kelengkapan yang dibawa pada saat tes: kartu tanda peserta seleksi, ballpoint, pensil 2B, karet
penghapus, rautan pensil, papan alas untuk menulis.

3. Pelamar yang datang terlambat tidak diperbolehkan memasuki ruang ujian dan/atau mengikuti ujian.

4. Jenis Materi Seleksi TPU dan TBS :

4.1. Tes Pengetahuan Umum (TPU)

1) Bahasa Indonesia
2) Pancasila
3) Tata Negara
4) Sejarah
5) Kebijakan Pemerintah
6) Bahasa Inggris

4.2. Tes Bakat Skolastik (TBS)

1) Kemampuan penalaran verbal
2) Kemampuan penalaran kuantitatif
3) Kemampuan penalaran analisis

5. Pelaksanaan Tes Substansi (Tes akademik dan wawasan ke-UTan) dan Wawancara (bagi
peserta yang dinyatakan lulus pada seleksi TPU dan TBS)
5.1.Hari,tgl. : Senin dan Selasa, 15 dan 16 November 2010
5.2.Waktu : Pukul 08.00 s.d. selesai WIB
Pukul 09.00 s.d. selesai WITA
Pukul 10.00 s.d selesai WIT
5.3. Tempat : UT Pusat dan UPBJJ-UT tempat ujian (lihat halaman 2)

5.4. Kelengkapan yang dibawa pada saat tes: kartu tanda peserta seleksi, ballpoint, pensil 2B, karet
penghapus, rautan pensil dan papan alas untuk menulis.

6. Pengumuman Hasil Ujian

3.1. Pengumuman kelulusan TPU dan TBS tanggal 10 November 2010.
6.2.Pengumuman kelulusan direncanakan tanggal 27 November 2010.

Pegawai2/d:/Ijoel/CPNS/CPNS2010/PengumumanPenerimaanCPNS2010
6
7. Persyaratan pengangkatan CPNS :
3.1. Pelamar yang diterima, wajib melengkapi dan menyerahkan kelengkapan administrasi
sebanyak 3 (tiga) rangkap sebagai berikut:
1) berusia serendah-rendahnya 18 tahun dan setinggi tingginya 35 tahun pada tanggal 1
Desember 2010 yang ditentukan berdasarkan tanggal kelahiran yang tercantum pada
ijazah yang digunakan sebagai dasar pengangkatan.

2) Foto copy ijazah yang dihasilkan lembaga pendidikan yang mempunyai ijin pendirian dan
terakreditasi dari Departemen Pendidikan Nasional dan telah disahkan oleh pejabat
yang berwenang (legalisir) dengan cap dan tanda tangan asli;
 Tanggal penetapan ijazah harus sebelum tanggal pelamaran, tidak boleh surat
keterangan atau pernyataan belum diwisuda;
 Bagi pelamar formasi Dosen, kualifikasi akademik ijazah harus linear antara S1 dan
S2 (contoh: kualifikasi akademik S2 akuntansi, maka kualifikasi akademik S1 harus
akuntansi), bagi pelamar yang memiliki ijazah S1 dan S2 tidak linear lamarannya
tidak dapat diterima.;
 Bagi yang memiliki ijazah lulusan perguruan tinggi luar negeri harus melampirkan
surat keputusan penetapan dan penyetaraan hasil penilaian ijazah lulusan
perguruan tinggi luar negeri dari Ditjen Pendidikan Tinggi Departemen
Pendidikan Nasional.
3) Daftar Riwayat Hidup (DRH) sesuai Keputusan Kepala BKN Nomor 13A Tahun 2006
(disediakan panitia) dengan ketentuan:
 ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok, tinta hitam, dan
ditandatangani.
 ditempel pas photo ukuran 3 x 4 cm di sudut kanan atas.
 untuk pengisian tempat lahir harus sesuai dengan ijazah yang akan digunakan, dengan
catatan apabila yang bersangkutan tempat lahirnya di desa/kecamatan, maka pengisian
tempat lahir pada DRH perlu ditambahkan dengan mencantumkan kabupaten/kota,
namun apabila tempat lahir yang tercantum dalam ijazah adalah desa/kecamatan,
kabupaten/kota maka yang tercantum dalam DRH cukup kabupaten/kota saja.
 pada kolom pendidikan, nomor ijazah dan tahun lulus tiap-tiap jenjang pendidikan
mulai dari SD sampai ijazah terakhir yang digunakan untuk proses pengangkatan
harus terisi secara lengkap.
 demikian pula kolom keterangan keluarga, bagi yang telah berkeluarga nama
isteri/suami, anak, bapak dan ibu kandung, bapak dan ibu mertua harus diisi secara
lengkap.
4) Surat Pernyataan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002, yang berisi tentang:
7.1.4.1. tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan.
7.1.4.2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
7.1.4.3. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
7.1.4.4. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia.
7.1.4.5. tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
5) Pas photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 8 (delapan) lembar.
6) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan pihak yang
berwajib/POLRI.
7) Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter pemerintah.
8) Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor,
dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah dengan ketentuan:
 dikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum Pemerintah.
 berdasarkan pemeriksaan urine melalui laboratorium, dan yang bersangkutan
dinyatakan negatif terhadap narkotika.
Pegawai2/d:/Ijoel/CPNS/CPNS2010/PengumumanPenerimaanCPNS2010
7
  ditandatangani oleh Dokter (Kepala/petugas laboratorium, Kasatreskrim Kepolisian
yang bukan dokter tidak diperkenankan).

9) Surat Pernyataan tidak sedang terikat kontrak kerja pada instansi/perguruan tinggi lain.
10) Khusus pelamar yang pada saat diangkat sebagai CPNS berusia 35 tahun lebih dan tidak
lebih dari 40 tahun pada saat 1 Desember 2010, harus melampirkan surat keputusan
pengangkatan pertama sampai terakhir minimal 13 tahun 8 bulan secara terus menerus
dan tidak terputus sejak 1 April 1997 sampai sekarang pada instansi pemerintah
dan/atau lembaga swasta yang berbadan hukum yang menunjang kepentingan nasional,
dan surat keterangan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan masih melaksanakan
tugasnya pada instansi tersebut sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002.
11) Foto copy bukti pengalaman kerja yang autentik dan dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang bagi yang memiliki pengalaman kerja (pejabat yang bertanggung jawab di
bidang kepegawaian serendah-rendahnya pejabat eselon II di unit kerja yang akan
menerima)
12) Lulus seleksi.

7.2. Apabila salah satu syarat sebagaimana tersebut pada angka 7.1. tidak terpenuhi maka yang
bersangkutan tidak dapat diangkat sebagai CPNS.

A. Lain-lain
7.3. Hal-hal berkenaan dengan penyelenggaraan penerimaan CPNS-UT, meliputi biaya
transportasi, akomodasi/konsumsi, ditanggung oleh pelamar.
7.4. Pelamar tidak dipungut biaya apapun.
Demikian untuk menjadi maklum.

Tangerang Selatan, 8 Oktober 2010

Ketua Panitia Penerimaan CPNS-UT
Tahun 2010,

Ttd

Ir. Nadia Sri Damajanti, M.Ed., M.Si.

NIP. 19610623 198601 2 001

Pegawai2/d:/Ijoel/CPNS/CPNS2010/PengumumanPenerimaanCPNS2010
8