1. Tujuan Agar dokter gigi dan perawat gigi dapat menangani kasus stomatitis
dengan benar dan tepat
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?
2 Apakah petugas menulis data pasien pada buku register?
3 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di dental
chair?
4 Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan?
5 Apakah Petugas mempersiapkan sarana perlindungan diri,
yaitu masker dan sarung tangan?
6 Apakah Petugas mencuci tangan?
7 Apakah Petugas mengenakan AP?
8 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien?
9 Apakah petugas mengenakan alat pelindung diri yaitu masker
dan sarung tangan?
10 Apakah petugas memeriksa pasien?
11 Apakah Petugas menegakan diagnose?
12 Apakah Petugas mengolesi luka (ulcer) dengan Cotton pellet
yang telah diberi cairan antiseptic?
13 Apakah Petugas memberi resep berupa analgetik), vitamin c
,obat-obatan topical dan obat kumur?
14 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk mengambil
obat?
15 Apakah Petugas membersihkan dan Mencuci bekas pakai?
16 Apakah Petugas mensterilkan alat bekas pakai?
17 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan, diagnose dan
tindakan ke RM?
CR : ………………………%.
Selomerto,………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)