BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. MM

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Usia : 64 Tahun

 Tanggal lahir : 21 Januari 1955

 Alamat : Jl. Subaria

 Agama : Islam

 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

 Pendidikan : SLTP

 No RM : 19.92.97

 Tanggal MRS : 8 September 2019

 Ruangan : LT 2 As Salam/K.207

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

BAB Hitam

Anamnesis Terpimpin

Pasien MRS dengan keluhan BAB hitam encer sejak 1 hari yang lalu dengan frekuensi 3

kali. Pasien juga merasa lemas, nyeri uluhati ada, pusing ada, riwayat mengkonsumsi obat herbal
dan anti nyeri ada. Demam tidak ada, nyeri menelan tidak ada, batuk tidak ada, sesak tidak ada,

rasa panas pada dada tidak ada, riwayat penurunan BB tidak ada. Riwayat penyakit diabetes dan

hipertensi disangkal. BAK kesan lancar warna kuning jernih.

Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat penyakit yang sama : tidak ada

Riwayat stroke : tidak ada

Riwayat hipertensi : tidak ada

Riwayat diabetes melitus : tidak ada

Riwayat penyakit jantung : tidak ada

Riwayat penyakit hati : tidak ada

Riwayat batuk lama : tidak ada

Riwayat trauma : tidak ada

Riwayat penyakit atopi : tidak ada

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat kebiasaan

Riwayat Merokok : tidak ada

Riwayat Konsumsi alkohol : tidak ada

Riwayat penyakit yang sama pada keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat pengobatan
 Riwayat mengkonsumsi obat herbal dan anti nyeri

Riwayat sosial ekonomi

Biaya pengobatan ditanggung BPJS

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang/ Gizi cukup/ composmentis

TANDA VITAL

• Tekanan darah : 110/70 mmHg

• Nadi : 89 x/menit

• Pernapasan : 20 x/menit, tipe vesikuler

• Suhu : 36,0 °C

KEPALA

• Bentuk : normocephal

• Ekspresi wajah : lemas

• Simetris wajah : simetris

• Rambut : warna hitam tidak mudah di cabut.

• Deformitas : tidak ada

MATA

• Eksoptalmus/enoptalmus : (-)

• Gerakan : segala arah baik

• Tekanan bola mata : tidak diperiksa

• Kelopak mata : edema palpebra (-)

• Konjungtiva : anemis (+/+)

 • Sklera : ikterus (-/-)

• Kornea : jernih

• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm

THT

• Telinga : bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen (-/-)

• Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)

• Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)

• Tonsil : hiperemis (-)

• Faring : hiperemis (-)

• Lidah : kotor (-) tremor (-)

• Mukosa mulut : koplik spot (-)

• Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada

Abdomen

• Inspeksi : tampak normal, ikut gerak napas

• Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal

• Palpasi : nyeri tekan (+) lokasi epigastrium

Hepar tidak teraba, lien tidak teraba

• Perkusi : Timpani

• Lain–lain :-
 Ektremitas

• Inspeksi : Tidak ada deformitas, edema (-)

• Palpasi : Akral teraba hangat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. Resume

Pasien MRS dengan keluhan BAB hitam encer sejak 1 hari yang lalu dengan frekuensi 3

kali. Pasien juga merasa lemas, nyeri uluhati ada, pusing ada, riwayat mengkonsumsi obat herbal

dan anti nyeri ada. BAK kesan lancar warna kuning jernih.

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum : Tampak sakit sedang/ Gizi

cukup/composmentis. Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 89 x/menit, Pernapasan : 20

x/menit,Suhu: 36,0 °C. Konjungtiva anemis ada, sklera ikterik tidak ada. Bunyi paru vesikuler,

rhonki dan wheezing tidak ada. Peristaltik usus ada kesan normal, nyeri tekan (+) lokasi

epigastrium. Edema pada tungkai tidak ada, akral teraba hangat. Pada pemeriksaan penunjang

didapatkan WBC : 11,8 x 10^3/µL kesan leukositosis, Hemoglobin 5,8 gr/dL kesan anemia dan

trombosit 243x10^3/µL kesan normal, SGOT : 16 u/L, SGPT 17 u/L kesan dalam batas normal.

VI. Assessment

 Melena ec susp. Ulkus peptik

 Anemia normositik normokrom

VII. Planning

 Darah rutin post transfusi

 SGOT/SGPT

VIII. Terapi
 IVFD RL 28 tetes/menit

 Lanzoprazole 60 mg/ bolus iv lanjut 60 mg/jam /syringe pump

 Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam/ iv

 Transfusi PRC 1 bag/ hari ( target Hb> 10 gr/dl)