Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : Nuriman Ikalor


Umur : 52
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Batu Layar

adalah orang tua

Nama Mahasiswa : Allvanialista Ikalor


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Ampenan, 21 April 1994
Program Studi : Pendidikan Biologi
Jurusan : Pendidikan MIPA
Fakultas : Pascasarjana UM

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar
Rp. 1.887.500 / bulan dengan bukti-bukti sebagaimana telah kami unggah di laman um.ac.id.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM).

Mataram, 20 Mei 2017

Yang membuat pernyataan

Nuriman Ikalor

Mengetahui Mengetahui
Ketua RT Kepala Dusun

(................................) (..................................)

Anda mungkin juga menyukai