KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp …..

Jakarta, 11 Oktober 2019

Kepada
Nomor : 005 Yth. Kepala Kantor PTSP
Lampiran : 1 (satu) berkas Kota Jakarta Selatan
Perihal : Permohonan atas Izin Usaha Jasa Di Jakarta
Konstruksi Kecil dan Menengah

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon : Muhammad Rizky Thangke

Alamat : Jl. Pengadegan Timur III No. 1B, Rt 006/002
No. Telp / HP : 085776494924
Nama Perusahaan : PT. Selaras Anugerah Mandiri
Jabatan : Direktur Utama
Bidang Usaha : Perdagangan, Industri, dan Jasa
Jenis Usaha : Perdagangan, Industri, dan Jasa
Sub-jenis Usaha : Perdagangan, Industri, dan Jasa

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi Kecil dan
Menengah.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Usaha Jasa Konstruksi Kecil dan Menengah seperti yang terdapat
dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Muhammad Rizky Thangke

……………….
(Direktur Utama)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp …..

I. DATA ADMINISTRASI
A. UMUM
1. Nama Perusahaan : PT. Selaras Anugerah Mandiri
2. Alamat Kantor Perusahaan : Gd. Perkantoran Prudential Centre Lantai 22
Jalan, Nomor : Jl. Casablanca Raya Kav. 88
RT/RW : …………………………………………………………
Kelurahan/Kecamatan : Kel. Menteng Dalam, Kec. Tebet
Kota/Kabupaten : Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta
Kode Pos : 12870
No. Telpon/Fax : 021 2960 7403 / 021 2960 7201
Email/Website : Info_selaras@yahoo.com

 Pusat  Cabang
:
3. Status Perusahaan

4. Menjadi Anggota Asosiasi

 Nama Asosiasi Perusahaan : GAPENSI
 Nomor Kartu Tanda Anggota (KTA) : 09.71.09.1287.17.18746
 Nomor Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 0519992 dan 0675195

B. DATA LEGALITAS
5. Akte pendirian Badan Usaha
a. Notaris : Nanda Fauz Iwan, SH, M.Kn
b. Nomor Akte : 04.-
c. Tanggal Pendirian : 09 Mei 2017

6. Akte Perubahan Terakhir

a. Notaris : …………………………………………………………
b. Nomor Akte : …………………………………………………………
c. Tanggal Pendirian : …………………………………………………………

7. Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri

 Nomor : …………………………………………………………
 Tanggal : …………………………………………………………

8. Pengesahan Akte oleh Menteri Kehakiman

 Nomor : AHU-0021600.AH.01.01.TAHUN 2017
 Tanggal : 10 Mei 2017

9. Perusahaan PMDN/PMA (coret yang tidak perlu)

 Nomor : …………………………………………………………
 Tanggal : …………………………………………………………
10. KTP Penanggung Jawab Perusahaan
 Nomor : 3172041210900019
 Tanggal : 15-02-2016

11. Ijin Domisili Perusahaan

 Nomor : 175/27.1.0/31.74.01.1003/1.824.27/2017
 Tanggal : 17 Mei 2017

12. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP Perusahaan

 Nomor : 81.040.008.5-015.000
 Tanggal : 18 Mei 2017

13. Dan lain-lain

Pemohon,
PT. SELARAS ANUGERAH MANDIRI

(Muhammad Rizky Thangke)

Penanggung Jawab Perusahaan
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp …..

II. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2018
AKTIVA
I. AKTIVA LANCAR IV. UTANG JANGKA PENDEK
Kas : Rp.14,000,000,- Utang Dagang : Rp -
Bank : Rp 259,757,284- Utang Pajak : Rp -
Piutang *) : Rp - Utang Lainnya : Rp.-
Persediaan Barang : Rp - Jumlah (d)
Pekerjaan dalam proses : Rp.405,000,000,-
Jumlah (a) : Rp.678,757,284,- V. MODAL DISETOR : Rp. 100.000.000,-

II. AKTIVA TETAP VI. Laba Tahun Berjalan : Rp.633,757,284

Peralatan dan Mesin : Rp -
Inventaris : Rp.15,000,000,-
Gedung-gedung : Rp.40,000,000
Jumlah (b) : Rp.55,000,000,-

III. AKTIVA LAINNYA (c) : Rp -

Jumlah (a+b+c) : Rp.733,757,284,- Jumlah : Rp 733,757,284,-

Jakarta, 25 Januari 2019

PT. SELARAS ANUGERAH MANDIRI

Materai Rp6.000,-

Ibrahim R Tangke
Komisaris Penanggung Jawab Perusahaan
III. DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN
No. Nama / No. KTP Tanggal/Bulan/Tahun Lahir Pendidikan / Nomor Ijazah Jabatan Dalam Perusahaan
1. Muhammad Rizky Thangke 12/Oktober/1990 Strata 1 Direktur Utama

2. Umar Attamimi 11/Desember/1967 Strata 1 Direktur

3. Ibrahim Ridwan Tangke 16/Februari/1962 STLA Komisaris

Catatan : Lampirkan foto copy KTP Pengurus Perusahaan Jakarta,11 Oktober 2019
PT. SELARAS ANUGERAH MANDIRI

(Muhammad Rizky Thangke)

Penanggung Jawab Perusahaan
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp …..

IV. SURAT PERNYATAAN TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI

PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli : Kusman Sutrisno, ST

Tempat dan Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 19 July 1973

Alamat Tempat Tinggal : Perum Saumata Indah

Blok A1/13

RT/RW. 001/006

Kel. Romangpolong, Kec. Somba Opu

Pendidikan Terakhir : S1

Keterampilan/Keahlian : Ahli Teknik Bangunan Gedung - Madya

Adalah benar Tenaga Terampil/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan :

Nama Perusahaan : PT. Selaras Anugerah Mandiri

Alamat Perusahaan : Gedung Perkantoran Prudential Centre Kota Kasablanka, Lantai 22

Unit A, Jl. Casablanca Kav. 88, Kel. Menteng Dalam, Kec. Tebet,

Kota Administrasi Jakarta Selatan 12870

Telepon : 021 2960 7403

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir. Surat Keterangan ini
dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut di hadapan Pengadilan apabila semua
keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,……………………….
Penanggung Jawab Perusahaan, Pembuat Pernyataan,

Materai Rp.6000,-

(Muhammad Rizky Thangke) (Kusman Sutrisno, ST)

Catatan : Lampirkan foto copy KTP, SKT/SKA, Ijazah, dan CV

 KOP SURAT PERUSAHAAN

V. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab : Muhammad Rizky Thangke

Nama Perusahaan : PT. Selaras Anugerah Mandiri
Alamat Perusahaan : Gedung Perkantoran Prudential Centre Kota Kasablanka,

Lantai 22 Unit A,

Jl. Casablanca Kav. 88, Kel. Menteng Dalam, Kec. Tebet,

Kota Administrasi Jakarta Selatan 12870

Telepon Kantor : 021 2960 7403

Jabatan Dalam : Direktur Utama
Perusahaan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Alamat Perusahaan adalah benar
2. Tidak dalam pengawasan Pengadilan
3. Tidak dalam kondisi pailit
4. Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
5. Pimpinan Perusahaan tidak/menjalani sanksi pidana secara hokum
6. Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam atau daftar sanksi
7. Bahwa persyaratan dokumen IUJK ini adalah benar dan sanggup dikenakan sanksi bila
ternyata di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau palsu.
Demikian Penyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, 11 Oktober 2019

PT. SELARAS ANUGERAH MANDIRI

Materai Rp.6000,-

(Muhammad Rizky Thangke)

Penanggung Jawab Perusahaan