KERANGKA ACUAN

PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN WARINGINKURUNG
TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
WAKIL MANAJEMEN MUTU
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
Murnidar, Ners
peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang
bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang ada di
Puskesmas Waringinkurung, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis,
SEKRETARIS TIM AUDIT INTERN
penanggung jawab/koordinator UKM dan seluruh karyawan.
Theresia Dessy Utami,
Oleh karena Amd.Keb
itu perlu disusun program peningkatan mutu
Ketua dan Lolo
: dr.Siti keselamatan pasien, yang
Sundari Manik
menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu
Anggota : 1. dan keselamatan pasien di
Dini Kusdianingrum
unit kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan
2. Fitri Muniroh, Amd.Keb
pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2018.
3. Teti Natalita, SST
II. LATAR BELAKANG
4. Ponirah,
A. Kejadian kematian bayi di wilayah puskesmas Waringinkurung SST.Keb
cukup tinggi,
B. Peningkatan mutu/kinerja perlu diterapkan untuk penyelenggaraan administrasi
5. Rosi Saraswati, SST.Keb
manajemen, penyelenggaraan UKM dan UKP
C. Pilihan prioritas: 6. Sri Renaningsih,
Setelah dilakukan penilaian high risk, high volume,SST.Keb
high cost dan problem prone
didapatkan 4 area prioritas UPT Puskesmas Kecamatan Waringinkurung adalah:
a. Pelayanan Laboratorium
b. Pelayanan Obat
c. Pelayanan Pemeriksaan Umum
d. Pendaftaran

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

TIM MUTU TIM MUTU TIM MUTU
MANAJEMEN UKM PMKP
A. PENGORGANISASIAN :
Ketua : Eni Ro’ayeni SKM Ketua : Dorry Lidya, Ketua : Rismalita, Amd.Kep
STRUKTUR ORGANISASI TIM MANAJEMEN MUTU
Amd.Keb
Anggota : Anggota :
Anggota :
1. Eliyanah, SST.Keb 1. Eli Ermawati, Amd.Keb
1. Sulisyowati,Amd.Keb
2. Dian Novianti, Amd.Keb 2. Eva Oktasari, Amd.Keb
2. Eko Yulianti, SST
3. Dessy Utamin, Amd.Keb 3. Fitri Citra M, Amd.Keb
3. Bd. Ana
4. Warni, Amd.Keb 4. Tita R Sari,Amd. Keb
4. Noviyanti,SKM
B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN
 Garis koordinasi Ka Puskesmas

Garis pelaporan

Ketua m mutu

Ka n mutu Ka m mutu Ka m mutu

admen ukm klini

Unit-unit pelayanan

1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan
sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Kramatwatu. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada
pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap
Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan
rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan
dan mengatasi permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk
laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala
Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.
IV. TUJUAN
A. Tujuan umum:
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Kramatwatu
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

o
1. Workshop penggalangan komitmen Lokakarya untuk penggalangan komitmen dan
dan pemahaman tentang mutu dan pemahanan tentang mutu puskesmas dan
keselamatan pasien sertakeselamatan pasien, serta penerapan tata nilai
penerapan tata nilai budaya kerja budaya kerja dengan agenda sebagai berikut
penyampaian materi, diskusi, penggalangan
komitmen
2. Workshop dengan masyarakat Lokakarya dengan masyarakat untuk mendapat
untuk mendapat masukan tentang masukan, dengan agenda sebagai berikut :
mutu dan kinerja puskesmas pemaparan capaian, meminta pendapat dari
masyarakat, meminta dukungan komitmen dari
masyarakat
3. Program kegiatan peningkatan
mutu klinis
a Penilaian kinerja pelayanan klinis Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan
klinis dan Sasaran Keselamatan pasien
Monitoring kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan
klinis dan Sasaran Keselamatan pasien
b Sasaran Keselamatan Pasien Memilih dan menetapkan indikator Sasaran
Keselamatan Pasien
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
Pemasangan stiker LASA di unit pelayanan obat
c Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko di unit pelayanan
Melakukan analisis risiko pelayanan obat dan
laboratorium
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
e Diklat PMKP ekternal dan internal Mengajukan Diklat PMKP
f Peningkatan mutu pelayanan Identifikasi risiko pelayanan laboratorium
laboratorium Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di laboratorium
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
g Peningkatan mutu di ruang farmasi Identifikasi risiko pelayanan farmasi
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
 Pengajuan SDM Farmasi
Peningkatan ketersediaan obat
Peningkatan pengetahuan kefarmasian bagi
petugas di unit pelayanan obat

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action
B. Sasaran :
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan
3. Terlaksananya penilaian kinerjaUKP
4. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk
menyelesaikan permasalahan yang ada
5. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
6. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
7. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
8. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2016 di pelayanan laboratorium dan
obat
9. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
10. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
11. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN & CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

N Kegiatan Rincian Sasaran (target Cara Penangg Pelaksana Biay Sumber

o Pokok kegiatan yang harus melaksanak ung a biaya
dicapai) an kegiatan jawab
1 Workshop Lokakarya a.Seluruh Lokakarya Kepala Wakil - BOK
penggalanga penggalanga karyawan penggalanga Puskesm Manajemen
n mutu n komitmen berkomitmen n komitmen as Mutu
dan mutu untuk dan mutu
Puskesmas peningkatan Puskesmas
 dan mutu dan dan
keselamatan keselamatan keselamatan
pasien serta pasien pasien serta
penerapan b.Disepekatinya penerapan
tata nilai tata nilai dalam tat nilai
pelayanan
5 Program
mutu klinis
a. Penilaian Memilih dan Adanya indikator Pertemuan Kepala Tim PMKP - BOK
kinerja menetapkan mutu pelayanan penyusunan Puskesm dan PJ
pelayanan indikator klinis indikator as, Ruangan/u
klinis mutu mutu Penanggu nit
pelayanan pelayanan ng jawab pelayanan
klinis klinis UKP
Monitoring Diperolehnya data Monitoring Penangg Tim PMKP - BOK
kinerja kinerja pelayanan kinerja ung jawab dan PJ
pelayanan klinis pelayanan UKP Ruangan/u
klinis klinis nit
pelayanan
Melakukan Didapatkannya Mengumpulk Kepala Tim PMKP - BOK
analisis hasil analisis an data, Puskesm dan PJ
kinerja merekap dan as dan PJ Ruangan/u
pelayanan membanding UKP nit
klinis kan dengan pelayanan
indikator
Melaksanaka Terlaksananya Melaksanaka Kepala PJ - BOK
n tindak tindak lanjut n tindak Puskesm Ruangan/u
lanjut hasil lanjut sesuai as nit
analisis masalah pelayanan
kinerja
pelayanan
klinis
a. Sasaran Memilih dan Ditetapkannya Pertemuan WMM, Tim PMKP - BOK
Keselam menetapkan indikator Sasaran penetapan Penanggu
atan indikator Keselamatan indikator ng jawab
Pasien Sasaran Pasien Sasaran UKP
Keselamatan Keselamatan
Pasien Pasien
Memonitor Diperolehnya data Monitoring Penanggu Tim PMKP - BOK
capaian capaian Sasaran capaian ng jawab
sasaran Keselamatan sasaran UKP
keselamatan Pasien keselamatan
pasien pasien
Melaksanaka Didapatkannya Pencatatan Penanggu Tim PMKP - BOK
n pencatatan data pelaporan setiap ada ng jawab
dan kejadian sentinel, pelaporan UKP
pelaporan KTD dan KTC insiden
sentinel, keselamatan
KTD, dan pasien
KNC
 Melakukan Didapatkannya Melakukan Penanggu Tim PMKP, - BOK
analisis hasil analisis investigasi ng jawab Tim RCA
kejadian KTD penyebab sederhana UKP
dan KNC kejadian atau RCA
(tergantung
kategori
resiko)
Melakukan Terlaksananya Melaksanaka Kepala Tim PMKP, - BOK
tindak lanjut tindak lanjut n tindak Puskesm Unit terkait
berupa tindakan lanjut sesuai as
korektif atau kejadian
preventif
Pemasangan Menghindari Pelabelan Kepala PJ Farmasi - JKN
stiker LASA kesalahan dan obat yang Puskesm
risiko yang mirip as
muncul pada kemasan/pen
pemberian obat ampakan
dan yang
mirip
namanya
b. Penerapan Melaksanaka Adanya hasil Membuat Tim Penanggun - BOK
Manajeme n identifikasi identifikasi risiko register PMKP g Jawab
n Risiko risiko pelayanan obat resiko Farmasi
pelayanan dan laboratorium dan
obat dan Laboratoriu
laboratorium m
Melakukan Pemilihan Melakukan Tim Penanggun - BOK
analisis prioritas resiko FMEA PMKP g Jawab
resiko yang akan Unit Terkait
ditindak lanjutkan
Menyusun Adanya hasil Tindakan Tim Penanggun - BOK
rencana tindakan korektif korektif dan PMKP g Jawab
tindak lanjut dan preventif preventif Unit terkait
sesuai
kondisi
c. Diklat Mengajukan Pemahaman Mengajukan Kepala Tim PMKP - BOK
PMKP Diklat PMKP tentang PMKP permohonan Puskesm
ke Dinas as
Kesehatan
untuk
mendapat
pelatihan
tentang
PMKP
d. Peningkat Identifikasi Teridentifikasinya Membuat Tim PJ - BOK
an mutu risiko risiko register risiko PMKP laboratoriu
pelayanan pelayanan m
Laboratori laboratorium
um Analisis Grading tingkat FMEA Tim PJ - BOK
risiko dan risiko dan tindak PMKP laboratoriu
tindak lanjut m
lanjutnya
 Pengendalia Pemisahan Pemisahan Kepala Pj - JKN
n bahan sampah B3 dan sampah Puskesm Laoratoriu
berbahaya non B3 medis dan as m
dan beracun non medis,
di lab safety box
untuk spuit
bekas,
limbah medis
cair dibuang
ke spoelhook
Pemantauan Mencegah infeksi Penggunaan Tim PJ - BOK
penggunaan silang masker, PMKP Laboratoriu
APD di handscoon m
laboratorium dan jas lab
Pelaksanaan Kakuratan hasil Quality Dokter PJ - JKN
pemantapan pemeriksaan Control Penanggu Laboratoriu
mutu internal setiap hari ng jawab m
Pelaksanaan Keakuratan hasil Melakukan Dokter PJ - JKN
pemantapan pemeriksaan pemeriksaan penanggu Laboratoriu
mutu terhadap ng jawab m
eksternal sampel yang
dikirim oleh
Kemenkes
e. Peningkat Identifikasi Teridentifikasinya Membuat Tim PJ Farmasi - BOK
an mutu risiko risiko register risiko PMKP
pelayanan pelayanan
farmasi farmasi
Analisis Grading tingkat FMEA Tim PJ Farmasi - BOK
risiko dan risiko dan tindak PMKP
tindak lanjut
lanjutnya
Pengajuan Penambahan Mengirim Kepala TU - BOK
SDM SDM Farmasi surat Puskesm
Farmasi yang sesuai pegajuan as
standar SDM ke
kompetensi Dinas
Kesehatan
Peningkatan Ketersediaan obat Pembelian Kepala Barjas - JKN
ketersediaan yang tidak obat yang Puskesm
obat tersedia di UPT tidak tersedia as
Farmasi Dinkes di UPT
Kabupaten Farmasi
Dinkes
Kabupaten
Peningkatan Meningkatnya Pelatihan Kepala Petugas - JKN
pengetahuan pengetahuan peningkatan Puskesm farmasi/unit
kefarmasian kefarmasian bagi pengetahuan as pelayanan
bagi petugas petugas di unit kefarmasian obat
di unit pelayanan obat
pelayanan
obat
 VII. JADWAL KEGIATAN

2018

Kegiatan Ja Fe Ma Ap Me Ju Jul Ags Sep Okt Nov Des

N n b r r i n
o

1 Workshop
penggalangan
komitmen
9 Penilaian kinerja
pelayanan klinis
1 Sasaran
0 Keselamatan
pasien
11 Penerapan
Manajemen
Risiko
1 Diklat PMKP
3
1 Peningkatan
4 mutu pelayanan
Laboratorium
(PMI mulai
September, PME
pada bulan
Oktober)
1 Peningkatan
5 mutu pelayanan
farmasi

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Rekapitulasi hasil sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap
bulan.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan UKP dari tiap unit kerja
setiap bulan.
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja UKP tiap tiga bulan oleh Tim
PMKP kepada Wakil Ketua Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas, dan
didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindaklanjuti.
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja UKP oleh Wakil
Manajemen Mutu kepada Kepala Puskesmas.
 Waringinkurung, 2018

Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Kramatwatu

dr. Ina Azani

PERENCANAAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN WARINGINKURUNG
TAHUN 2018