I.

Cover Rancangan Aktualisasi

Gelombang…….
Angkatan……

LAPORAN AKTUALISASI
DI…………………………….(Tempat Bertugas)

KABUPATEN / KOTA …….

OLEH :

………………………………….
PENATA MUDA (III/A)
NIP. ………………………..

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PROVINSI SUMATERA UTARA
MEDAN 2019
II. Lembar Persetujuan

RANCANGAN AKTUALISASI PELATIHAN DASAR CPNS

DI………………………………………………….(Tempat Bertugas)

NAMA :
NIIP. :
PANGKAT/GOL. :
INSTANSI :

GELOMBANG/ANGKATAN :
Telah diseminarkan pada hari ..……………..di hadapan coach,
penguji dan mentor di ………………………………..

Medan, ………………2019
Coach, penguji mentor

Nama…………… Nama…………… Nama………..

NIP………………. NIP……………… NIP…………….

Mengetahui:

An. KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PROVINSI SUMATERA UTARA
KABID. PENGEMBANGAN KOMPETENSI MANAJERIAL

Nama………………………….
NIP.
III. Sistematika Rancangan aktualisasi

A. Sistematika Rancangan Aktualisasi

Cover
Lembar Pesetujuan
BAB I : Pendahuluan

1. Latar belakang
2. Visi, misi dan tupokusi organisasi
3. Permasalahan
4. Tujuan dan Manfaat

BAB II : Identifikasi dan Analisis Masalah

1. Indentifikasi Isu
2. Analisis Isu dan Dampaknya
3. Penetapan Isu
4. Penetapan Gagasan Kegiatan

BAB III : Rancangan Aktualisasi

1. Nilai Dasar ASN

2. Kedudukan dan peran PNS dalam NKRI
3. Rancangan Aktualisasi

BAB IV : PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA
 I. Tabel Rancangan Akualisasi (Rancangan 1)

Unit Kerja :

Identifikasi Isu :

Isu yang Diangkat :

Gagasan Pemecahan Isu :

No Kegiatan Tahapan Outout/ Ketertiban Kontribusi Penguatan

Kegiatan Hasil Substansi Terhadap Nilai
Mata Visi-Misi Organisasi
pelatihan Organisasi
1 2 3 4 5 6 7

Formulir 1: Rancangan Aktualisasi

II. Cover Laporan Aktualisasi
Gelombang……..
Angkatan ……….

LAPORAN AKTUALISASI
DI………………………………….(Tempat Bertugas)
KABUPATEN / KOTA ……..

OLEH :

……………………………..
PENATA MUDA (III/A)
NIP. ………………………..

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PROVINSI SUMATERA UTARA
MEDAN 2019
LAPORAN AKTUALISASI PELATIHAN DASAR CPNS
DI………………………………………………….(Tempat Bertugas)

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL :
JABATAN :
INSTANSI :

GELOMBANG/ANGKATAN :
Telah diseminarkan pada hari ………………di hadapan coach,
Penguji dan mentor di ……………………………………..

Medan, ………………2019
Coach penguji mentor
Nama…………… Nama…………….. Nama……………..
NIP………………. NIP…………………. NIP…………………

Mengetahui :
An.KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI SUMATERA UTARA
KABID.PENGEMBANGAN KOMPETENSIAL MANAJERIAL

Nama………………………….
NIP.
 B. Sistematika Laporan Aktualisasi

COVER
LEMBAR PENGESAHAN
BAB I : Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Visi, Misi dan Tupoksi
3. Permasalahan
4. Tujuan dan Manfaat

BAB II : Identifikasi dan Analisis Masalah

1. Identifikasi Isu
2. Analisis Isu dan Dampaknya
3. Penetapan Isu
4. Penetapan Gagasan Kegiatan

BABIII : Rancangan aktualisasi

1. Nilai Dasar ASN
2. Kedudukan dan Peran PNS dalam NKRI
3. Rancangan Aktualisasi
4. Rencana Jadwal aktualisasi kegiatan

BAB IV : Aktualisasi, Habituasi dan Kompetensi Bidang

1. Kegiatan Aktualisasi dan Habituasi
a. Daftar Kegiatan aktualisasi
b. Capaian kegiatan
2. Penguatan Kompetensi aktualisasi
3. Hambatan dan strategis mengatasinya
BAB V : Penutup
1. Simpulan
2. Rekomendasi
3. Daftar Pustaka
4. Lampiran
III. Tabel Rancangan Akualisasi (Rancangan 1)

Unit Kerja :

Identifikasi Isu :

Isu yang Diangkat :

Gagasan Pemecahan Isu :

No Kegiatan Tahapan Outout/ Ketertiban Kontribusi Penguatan

Kegiatan Hasil Substansi Terhadap Nilai
Mata Visi-Misi Organisasi
pelatihan Organisasi
1 2 3 4 5 6 7

Formulir 1: Rancangan Aktualisasi

IV. Tabel Pengendalian Coach dan Mentor (Formulir 2)

Nama : …………………….
NIP : …………………….
Unit Kerja : ……………………
Jabatan : ……………………
Isu : …………………..
Kegiatan 1 : …………………..

Penyelesaian Kegiatan Diinfokan ke coach Paraf Coach

 Tahapan kegiatan;
 Output kegiatan terhadap
pemecahan isu;
 Keterkaitan Subsitansi Mata
Pelatihan;
 Kontribusi Terhadap Visi-Misi
Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi
LAMPIRAN 2e : Instrumen Penilaian Rancangan Aktualisasi

1. Kualitas penetapan Isu (5%)

Level Uraian Konversi

4 Isu yang diangkat aktual dan Berdampak pada Berdampak pada
berdampak pada unit kerja atau unit kerja organisasi
cakupan yang lebih luas.
81-90 91-95

3 Isu yang diangkat aktual namun Kurang Berdampak pada

hanya berdampak pada individu Berdampak pada Individu
individu
71-75 76-80
2 Isu yang diangkat tidak aktual. 61-70
1 Tidak dapat dikategorikan sebagai 06-60
isu.

Catatan/Saran:

2. Jumlah Rencana Kegiatan ( 3% )

Level Uraian Konversi

4 Terdapat 4 Kegiatan atau 4 Kegiatan 5 Kegiatan 7 Kegiatan
Lebih. 83 86 (Selanjutnya
81-85 86-90 setiap
penambahan
1 kegiatan 6
+ 1 poin)
81-80 86 87
3 Terdapat 3 Kegiatan. 71-80
2 Terdapat 2 Kegiatan. 61-70
1 Terdapat 0-1 0-60
3. Kualitas Rencana Kegiatan ( 5% )

Level Uraian Konversi

4 Kegiatan yang dipilih relevan Keg. Relevan dan Keg. Relevan dan
dengan penyelesaian isu, >75% Tahapan Seluruh tahapan
penyusunan tahapan tergambar Jelas jelas.
jelas. 81-90 91-95
3 Kegiatan yang dipilih Kegiatan Kegiatan
penyelesaian isu, penyusunan Relevan, seluruh Relevan,
tahapan tidak tergambar jelas. tahapan tidak sebagaian besar
jelas (>50%) tahapan
tidak jelas
71-75 76-80
2 Kegiatan yang dipilih kurang 61-70
relevan dengan penyelesaian isu,
penyusunan tahapan tergambar
dengan jelas.
1 Kegiatan yang dipilih tidak 0-60
relevan dengan penyelesaian isu,
penyusunan tahapan tidak
tergambar dengan jelas.
Catatan/Saran:

4. Relevansi Rencana Kegiatan dengan Aktualisasi (5%)

Level Uraian Konversi
4 Aktualisasi nilai-nilai dasar PNS, Aktualisasi ND Aktualisasi ND
dan kedudukan dan peran PNS Relevan dengan Sangat Relevan
dalam NKRI yang mendasari seluruh kegiatan dengan Seluruh
kegiatan relevan dengan seluruh Kegiatan
kegiatan yang telah ditetapkan 81-90 91-95
3 Aktualisasi nilai-nilai dasar PNS Aktualisasi ND Aktualisasi ND
dan kedudukan dan peran PNS Relevan dengan Relevan dengan
dalam NKRI yang mendasari <75% Kegiatan >75% Kegiatan
kegiatan relevan dengan
sebagian besar kegiatan yang
71-75 76-80
telah ditetapkan.
2 Aktualisasi nilai-nilai dasar PNS 61-70
dan kedudukan PNS dalam NKRI
yang mendasari kegiatan relevan
dengan separuh kegiatan yang
telah ditetapkan.
1 Aktualisasi nilai-nilai dasar PNS 0-60
dan kedudukan dan peran PNS
dalam NKRI yang mendasari
kegiatan relevan dengan
sebagian kecil kegiatan yang
telah ditetapkan.
Catatan/Saran:
5. Teknik Komunikasi ( 2% )

Level Uraian Konversi

4 Peserta mampu menjelaskanPenjelasan Penjelasan dan
rancangan aktualisasi dengan baik,dan respons Respons Sangat
dan mampu merespons pertanyaan Baik baik
81-90 91-95
3 Peserta mampu menjelaskan Penjelasan Penjelasan baik,
rancangan aktualisasi dan kurang Baik, Respons Kurang
mampu merespons pertanyaan. Respons (50%)
Kurang
(>50%)
71-75 76-80
2 Peserta kurang mampu menjelaskan 61-70
rancangan aktualisasi dan kurang
mampu merespons pertanyaan.
1 Peserta tidak mampu 0-60
mempresentasikan rancangan
aktualisasi.
Catatan/saran:
Lampiran 2f: Instrumen Penilaian Aktualisasi

1. Kualitas Pelaksanaan Kegiatan ( 5%)

Level Uraian Konversi

4 Peserta mampu melaksanakan seluruh = Nilai awal uang diberikan
kegiatan dan melahirkan gagasan kreatif untuk “Indikator jumlah
dengan persetujuan pembimbing. Kegiatan” pada Seminar RA .
81-90
3 Peserta mampu melaksanakan sebagian 71-80
besar kegiatan dan melahirkan gagasan
kreatif dengan persetujuan pembimbing.
2 Peserta mampu melaksanakan separuh 61-70
kegiatan dan melahirkan gagasan kreatif
dengan persetujuan pembimbing.
1 Peserta mampu melaksanakan sebagian 0-60
kecil kegiatan dan melahirkan gagasan
kreatif dengan persetujuan pembimbing.
Catatan/Saran
2. Kualitas Aktualisasi ( 20% )

Level Uraian Konversi

4 Aktualisasi nilai-nilai dasar PNS dan Bermanfaat Sangat
kedudukan dan peran PNS dalam NKRI dan Bermanfaat
yang mendasari kegiatan bermanfaat berkontribusi dan
bagi stakeholderdan /atau pimpinan, Berkontribusi
berkontribusiterhadap pencapaian visi,
misi dan tujuan organisasi, serta 81-90 91-95
memperkuat nilai organisasi.
3 Aktualisasi nilai-nilai dasar PNS dan Bermanfaat Bermanfaat
kedudukan dan peran PNS dalam NKRI tetapi tetapi
yang hanya bermanfaat bagi stakeholder kontribusi kontribusi
atau pimpinan, tetapi kontribusinya Tidak Tidak
terhadap pencapaian visi,misi dan tujuan Tergambar Tergambar
organisasi tidak tergambar dengan jelas. jelas (>50%) Jelas (<50%)
71-75 76-80
2 Aktualisasi nilai-nilai dasar PNS dan 61-70
kedudukan dan peran PNS dalam NKRI
yang mendasari kegiatan terjadi, tetapi
tidak terurai dengan jelas.
1 Tidak terjadi Aktualisasi nilai-nilai dasar 0-60
PNS dan kedududkan dan peran PNS
dalam NKRI.
Catatan/saran:

3. Teknik Komunikasi ( 5% )
Level Uraian Konversi
4 Peserta mampu menjelaskan hasil Penjelasan Penjelasan
aktualisasi dengan baik dan mampu dan Respons dan Respons
merespon pertanyaan. Baik Sangat Baik

71-75 76-80
3 Peserta mampu menjelaskan hasil Penjelasan Penjelasan
aktualisasi dengan baik, tetapi kurang Baik, Baik,
mampu merespon pertanyaan. Respons Respons
Kurang (50% Kurang (50%
Baik) Baik)
71-75 76-80
2 Peserta kurang mampu menjelaskan hasil 61-70
Aktualisasi dan Kurang mampu merespon
pertanyaan.
1 Peserta tidak mampu mempresentasikan 0-60
hasil aktualisasi.