I.DATOS DE FILIACION
- APELLIDOS Y NOMBRES:………………………………………………………………………………………………………………….
- EDAD:…………………………………………………FECHA DE NACIMIENTO:…………………………………………………….
- GRADO DE INSTRUCCIÓN:………………………………………………………………………………………………………………
- DOMICILIO:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
- RELIGION:…………………………………………………OCUPACION:……………………………………………………………….
- LUGAR DE ENTREVISTA………………………………………………………………………………………………………………….
- ENTREVISTADOR:……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
5.- INDEPENDENCIA:
Vestirse………………………..…………Alimentarse……..…………………………………Control de esfínteres
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.- ENFERMEDADES:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.- ACCIDENTES:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B.- ESCOLARIDAD:
-INICIAL: EDAD………………………………….COLEGIO…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-PRIMARIA: EDAD……………………………..COLEGIO……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-SECUNDARIA: EDAD………………………….COLEGIO………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-SUPERIOR: EDAD………………………………CENTRO…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..