MAKALAH

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS DI

RUMAH SAKIT

Disusun oleh :
D.IV Keperawatan Gigi
Kelas 3.A

Putra Wahyudi
PO. 714261171036

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

TAHUN AKADEMIK 2019 - 2020
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa pertolongan-Nya tentunya kami
tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat serta salam
semoga terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang
kita nanti-natikan syafa’atnya di akhirat nanti.

Penulis mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-Nya,
baik itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga penulis mampu untuk
menyelesaikan pembuatan makalah sebagai tugas dari mata kuliah Rekam Medis dengan
judul “Aspek Hukum Rekam Medis Di Rumah Sakit”.

Penulis tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan masih
banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, penulis mengharapkan
kritik serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya makalah ini nantinya dapat menjadi
makalah yang lebih baik lagi. Kemudian apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini
penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak khususnya kepada
seluruh pihak yang membantu dalam menyelesaikan makalah ini. Demikian, semoga makalah
ini dapat bermanfaat. Terima kasih.

Makassar, Oktober 2019

Penulis
 DAFTAR ISI

Kata pengantar .................................................................................................

Daftar isi...........................................................................................................

BAB I Pendahuluan .........................................................................................

A. Latar belakang masalah..................................................................

B. Rumusan masalah ..........................................................................
C. Tujuan ............................................................................................

BAB II Pembahasan .........................................................................................

A. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS ........

B. PEMILIKAN REKAM MEDIS ...........................................................
C. KERAHASIAAN REKAM MEDIS ....................................................
D. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS .............................................
E. PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS...................................
F. REKAM MEDIS DI PENGADILAN ..................................................
G. ADOPSI ...............................................................................................
BAB III Penutup ..............................................................................................

A. KESIMPULAN ....................................................................................
B. SARAN ................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah

Dalam pelaksanaan penjajaran dokumentasi rekam medis masih banyak yang

belum mempunyai prosedur tetap meskipun kebijakannya tercantum dalam prosedur tetap
penyimpanan dan pencarian dokumen rekam medis, didalamnya disebutkan bahwa sistem
penjajaran dokumen rekam medis menggunakan sistem penjajaran Terminal Digit Filing
atau sistem akhir angka, sedangkan dalam pelaksanaan pengambilan kembali dokumen
rekam medis dilakukan oleh petugas iling berdasarkan 1 digit angka akhir. Saat melakukan
penyimpanan dan pengembalian kembali dokumen rekam medis masih ditemukan
dokumen rekam medis yang salah letak (misile), yang disebabkan oleh petugas iling
kurang fokus dalam melakukan penyimpanan dokumen rekam medis karena adanya
petugas tambahan dan kesalahan penulisan nomor rekam medis oleh petugas pendaftaran.
Dari hal tersebut dilakukan penjajaran dokumen rekam medis yang Terminal Digit Filing
yang benar dan dilakukan pelatihan petugas filing terkait dengan sistem penjajaran
dokumen rekam medis. Dalam mengatasi terjadinya kesalahan salah letak (misile)
dilakukan dengan melakukan penyisiran dokumen rekam medis secara periodik (Anggara
dkk, 2015).

Rumah sakit merupakan bagian integral dari organisasi sosial dan kesehatan dengan
fungsi menyediakan pelayanan secara komprehensif dalammenyembuhkan penyakit dan
pencegahan penyakit pada masyarakat. Rumah sakit juga menjadi pusat pelatihan bagi
tenaga kesehatan maupun pusat penelitian medis. Dalam Undang-undang No. 44 Tahun
2009 secara tegas menyatakan bahwa rumah sakit merupakan institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan, rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Rekam medis dalam
rumah sakit merupakan dokumen yang sangat penting bagi keseluruhan kerja. Rekam
medis dalam Rumah sakit adalah berkas catatan yang berisi dokumen identitas pasien,
hasil pemeriksaan, pengobatan yang diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain pada
pasien. Catatan tertulis dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan, lebih lanjut rekam
medis berkenaan dengan kerahasiaan seperti informasi tentang identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga oleh
dokter, tenaga kesehatan dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan (PERMENKES No:
269/MENKES/PER/III/2008).

B. Rumusan masalah
1. Apa pertanggung jawaban terhadap rekam medis ?
2. Bagaimana pemilikan rekam medis ?
3. Bagaimana kerahasiaan rekam medis ?
4. Bagaimana persetujuan tindakan medis ?
 5. Bagaimana pemberian informasi rekam medis ?
6. Bagaimana rekam medis di pengadilan ?
7. Bagaimana Adopsi rekam medis di Rumah Sakit ?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui apa pertanggung jawaban terhadap rekam medis ?
2. Untuk mengetahui bagaimana pemilikan rekam medis ?
3. Untuk mengetahui bagaimana kerahasiaan rekam medis ?
4. Untuk mengetahui bagaimana persetujuan tindakan medis ?
5. Untuk mengetahui bagaimana pemberian informasi rekam medis ?
6. Untuk mengetahui bagaimana rekam medis di pengadilan ?
7. Untuk mengetahui bagaimana Adopsi rekam medis di Rumah Sakit ?
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pertanggungjawaban Hukurn Rekam Medis

Pertanggung jawaban secara hukum, adalah suatu keadaan wajib menanggung segala
sesuatu hal yang telah diatur dalam peraturan perundang-undangan maupun daiam perjanjian
yang telah di buat oleh para pihak.

Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan
yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap,rawat jalan, dan gawat darurat. Rekam
medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena berfaedah bagi pasien,
dokter,maupun bagi rumah sakit2'.Rumah Sakit bertanggungjawab untuk melindungi
informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan
ataupun memalsukan data yang ada di dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang lain
yang semestinya tidak diberikan izin.

Rekam medis harus merupakan data yang terperinci sehinggadokter lain dapat
mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsumen dapat
memberikan pendapat yang tepat setelah memeriksakannya ataupun dokter yang
bersangkutan dapat 29 Dep Kes RI, Pedoman Rekam Medis bagi Rumah Sakit, 1997, ha1
112memperkirakan kembali keadaan pasien yang akan datang dari prosedur yang telah
dilaksanakan.

Pertanggungjawaban terhadap Rekam Medis, antara lain :

Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat Tanggung jawab utama akan kelengkapan
Rekam Medis terletak pada dokter yang merawat. Dia mengemban tanggung jawabterakhir
akan kelengkapan dan kebenaran isi Rekam Medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa
keterangan medik seperti riwayat penyakit, pemeriksan penyakit, pemeriksaan fisik dan
ringkasan keluar(resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada Co asisten ahli dan dokter
lainya.Data hams dipelajari kembali, dikoreksi dan ditangani juga oleh dokter yang merawat.
Pada saat ini banyak rumah sakitmenyediakan staf bagi dokter untuk melengkapi Rekam
Medis, namun demikian tanggung jawab utarna dari isi Rekam Medis tetap berada padanya
nilai ilmiah dari sebuah Rekam Medis adalah sesuai dengan taraf pengobatan dan perawatan
yang tercatat. Oleh kare'na itu ditinjau dari beberapa segi Rekam Medis sangat bernilai
penting karena :

- Pertama bagi pasien untuk kepentingan penyakitnya di masa sekarang maupun dimasa yang
akan datang

- Kedua dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (medicolegal). Bila
mana Rekam Medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi
pasien,rumah sakit maupun dokter sendiri.
- Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medik maupun administratif personil rekam
medis hanya dapat mempergunakandata yang diberikannya kepadanya. Bila mana
diangnosanya tidakbenar dan tidak lengkap maka kode penyakit pun tidak tepat,sehingga
indeks penyakit mencerminkan kekurangan ha1 iniberakibat riset akan mengalami kesulitan.
Oleh karena itu data statistik dan laporan hanya dapat secara informasi dasar yang benar
(https://dspace.uii.ac.id/bitstream/handle/123456789/8596/RTN%20216.pdf?sequence=1&isAllowed
=y)

B. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit.
Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis
di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca
berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah
rekam medis.

Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah
sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam
medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan
kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit
terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula
baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut.

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan
yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien:

1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan
kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam
Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan Rumah Sakit Umum Mitra Anugrah
Lestari.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan
baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas
rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan
mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan
maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi
menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah
sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam
medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi
mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti
bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang
dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap
memadai.Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang
lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir
halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut.
Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat
pasien. Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan
dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis
telah menjadi milik umum

(https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2016/06/08/kepemilikan-rekam-medis-by-aep-nurul-
hidayah/)

C.KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Tujuan utama dari rekam medis adalah untuk membantu dokter dan profesional
kesehatan dalam mengobati pasien dengan kemampuan yang terbaik. Catatan ini berisikan
kondisi masa lalu dan sekarang, riwayat pengobatan, riwayat pribadi dan keluarga, diagnosis,
catatan kemajuan, laporan konsultasi dan tes laboratorium. Rekam medis adalah review untuk
dokter yang terlibat langsung dalam perawatan pasien atau bentuk komunikasi di rumah sakit
/ klinik ketika profesional perawatan lebih dari satu dalam merawat pasien. Hal ini dirancang
untuk memenuhi kebutuhan tenaga medis dan bukan merupakan bentuk komunikasi langsung
kepada pasien.

Kode etik menyatakan bahwa etika seorang dokter “akan tetap menjaga informasi dan
kepercayaan berasal dari pasiennya, atau dari rekan sejawat, mengenai pasien dan
mengungkapkan hanya dengan izin dari pasien kecuali bila hukum mengharuskan dia untuk
melakukan begitu”. Jika permintaan pasien bahwa informasi harus dilepaskan kepada pihak
ketiga, permintaan itu harus dibuat secara tertulis dan disajikan sebagai salinan asli dan valid.
Prosedur ini diperlukan apakah informasi tersebut untuk dokter lain atau untuk pihak ketiga
non-medis (misalnya, pengacara atau pemberi kerja).

Dalam kasus transfer dokter-ke-dokter, dokter yang membuat catatan medis

mempertahankan dokumen asli. Salinan informasi yang bersangkutan atau ringkasan catatan
akan diteruskan ke dokter yang Rilis informasi kepada pihak ketiga non-medis memerlukan
bukti kebutuhan, ditambah persetujuan tertulis dari pasien atau perintah pengadilan. Sekali
lagi, laporan tersebut harus dibatasi untuk informasi terkait dan harus menghindari
mengomentari informasi yang terdapat dalam laporan konsultasi selain merilis nama dan
alamat dari dokter konsultasi.

Meskipun diakui bahwa dokter memiliki tanggung jawab bagi masyarakat luas untuk
kesehatan dan keselamatan publik, kerahasiaan dalam hubungan dokter – pasien harus
dihormati. Erosi kemampuan profesi medis untuk mempertahankan catatan rahasia memiliki
implikasi pengobatan yang serius. Misalnya, dokter mungkin enggan untuk mencatat
informasi sensitif untuk melindungi pasien atau pasien mungkin enggan untuk
mengungkapkan informasi pribadi tanpa jaminan kerahasiaan. Masyarakat menerima dan
menuntut bahwa prinsip kerahasiaan berlaku untuk hubungan dokter – pasien. Tetapi hukum,
bagaimanapun, tidak memperluas konsep hukum kerahasiaan istimewa untuk dokter.
meminta. Laporan konsultasi dokter lain termasuk dalam catatan asli seharusnya tidak
dimasukan dalam informasi yang diteruskan. Permintaan harus dilakukan oleh dokter
konsultan asli untuk transfer informasi tersebut.

(https://dokudok.com/ketrampilan-klinis/kerahasiaan-rekam-medis/)

D. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Di Rumah Sakit Mitra Anugrah Lestari hal mengenai keputusan pasien (atau wali)
dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi:
1. Persetujuan langsung, berarti pasien /wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
2. Persetujuan secara tak langsung, apabila tindakan pengobatan dilakukan dalam
keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus
dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan
akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan
istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan
menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap
perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien,
dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak
Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian
ada tindakan khusus) yaitu:
1. Disaat pasien akan dirawat: Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
2. Persetujuan khusus (Informed Consent): Sebelum dilakukannya suatu tindakan medis
di luar prosedur no 1di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa
setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Dan pada
pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien,
baik diminta maupun tidak diminta. Dokter yang menangani pasien harus
 menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter
jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan
dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan
menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri
pasien , apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien
atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan
ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati
pasien.
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan
seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah
sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul
terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi. Perintah
pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
1. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan
keluarga pasien
2. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Sesuai dengan PERMENKES No.290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang
PersetujuanTindakan Kedokteran, Persetujuan Tindakan Medik/Informed
Consent adalah Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik
atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan.
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Setiap pasien yang
mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak
pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan
hak tersebut pada pasien.

E. PEMBERIAN INFORMASI MEDIS

Pemberian informasi medis harus mengikuti prosedur yang berlaku, Informasi
medis dapat diberikan , apabila pasien menandatangani serta, memberikan kuasa
kepada pihak ketiga untuk mendapatkan informasi medis mengenai dirinya, hall ini
bertujuan untuk melindungi rumah sakit dari tuntuntan yang lebih jauh
 Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukan tanda
pengenal(identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan
meneliti isi kemkam medis yang diminta. Badan badan pemerintahan sering kali meminta
informasi rahasia tentang seseorang pasien.

Apabila tidak ada undang undang yang menetapkan hak suatu badan pemerintah untuk
menerima informasi tentang pasien , mereka hanya dapat memperoleh informasi atas
persetujuan(persetujuan dari pihak yang bersangkutan) sebagaimana yang berlaku bagi badan
badan suasta. Jadi petokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah ; “surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditanda tangani oleh pasien
atau pihak yang bertanggung jawab” selalu diperlukan untuk setiap pemberian informasi dari
rekam medis.

Pada saat ini makin banyak usaha usaha yang bergerak dibidang asuransi, diantaranya
ada asuransi sakit , kecelakaan , pengobatan asuransi tenaga kerja, asuransi pendidikan dan
lain lain. Untuk dapat membayar klain asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi
terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seseorang
pasien selama mendatpat pertolongan.

Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga

makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir
standart yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat
pengisiannya oleh petugas rumah sakit.

Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/ persetujuan tindakan medis harus
ditanda tangani oleh orang yang bersangkutanm rumah sakit menyediakan formulir surat
kuasa , dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk
dirawat.

Ketentuan ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman bagi setiap rumah
sakit, kecuali jika ada ketentuan ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.

1.Setiap informasi yang bersifat medic yang dimiliki oleh rumahsakit tidak boleh disebarkan
oleh pengawal rumah sakit itu sendiri , kecuali bila ada pimpinan rumah sakit yang
mengijinkan.

2.Rumah sakit menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan
kepentingan pasien , kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan menggunakan rekam medis
tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.

3.Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan bagian rekam
medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya, andaikata ada keragu
raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh
ditolak, dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimana pun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala
unit?instalasi rekam medis yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada
keragu raguan.

4.Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain
untuk memperoleh reka medis

5.Badan badan social boleh mengetahui isi data social dari rekam medis , apabila mempunyai
alas an alas an yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien ytang bersangkutan

6.Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengnai catatan dirinya diserahkan

kepada dokter yang merwatnya

7.Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis, permohonan informasi secara lisan
sebaliknya ditolak

8.Informasi rekam medisnya hanya dikeluarkan dengan surat kuasa ditanda tangani dan diberi
tanggal oleh pasien atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan

9.Informasi didalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang
syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hall yang bersangkutan dengan
npenanggung jawab

10.Informasi boleh diberikan kepala rumah sakit lain , tanpa mencari surat kuasa yang
ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan darirumah sakit itu yang menerangkan
bahwa sipasien sekarang dalam perawatan mereka

11.Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah
sakit , hrarus memiliki suat kuasa dari pasien tersebut

12.Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis , tetapi juga berlaku bagi semua
orang ytang menangani rekam dibagian perawatan , bangsal bangsal dari lain lain

13.Rekam medis yang aslki tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kcuali bila atas
permintaan opengadilan , dengansurat kuasa khusus tertulis dalam pimpinan rumah sakit

14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain
dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu

15.Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit , pemakaian rekam medis untuk perluaan riset
dipebolehkan.

16.Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilanm segala ikhtiar hendarlah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis yang dimaksud

17.Fakta bahwa seseorang majikan telah membayar atau lebih menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit untuk seorang pengawalannya
18.Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode
periode perawatan tertentu

F. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang
pengadilan, atau di depan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar.
Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk
keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu
dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan
kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat
sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.

Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah
sakit . Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis
dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu
acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta
perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah
sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.

Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi
untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan
sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy
dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan.
Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari
rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap
perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli
rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif. Pihak rumah sakit tidak
memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh
karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk
keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.

Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit
harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis
yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai
dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang
bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis
memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan
bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan,
kecuali jika diminta.
 G. Adopsi Rekam Medis

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin, dan etik. Rekam medis dapat dipergunakan di
pengadilan sebagai dokumen resmi kegiatan rumah sakit yang dapat dipertanggungjawabkan
kebenaran isinya. Salinan rekam medis dapat diberikan atas permintaan pengadilan, dengan
bukti tanda terima dari pengadilan bila yang diminta adalah dokumen aslinya. Apabila
terdapat keraguan mengenai isi rekam medis maka saksi ahli dapat dihadirkan oleh
pengadilan untuk diminta pendapat ahlinya.Hal ini juga berlaku bagi rekam medis elektronik
yang merupakan salah satu bentuk dari kegiatan rekam medis. Undang-Undang No. 11 tahun
2008 tentang ITE merupakan dasar hukum yang dapat diterapkan terhadap rekam medis
elektronik. Menurut pasal 44 UU ITE alat bukti yang sah selain yang ditentukan peraturan
perundang-undangan termasuk juga alat bukti lain berupa informasi elektronik dan/atau
dokumen elektronik. Dengan demikian rekam medis elektronik termasuk alat bukti yang sah
sesuai dengan ketentuan Undang-Undang.
Karena menjadi alat bukti yang sah maka terdapat berbagai konsekwensi yang perlu
diperhatikan berhubungan dengan kegiatan rekam medis elektronik. Masalah keamanan
sistem komputerisasi merupakan salah satu faktor yang perlu diperhatikan dalam kegiatan
rekam medis elektronik. Sistem keamanan rekam medis elektronik meliputi keamanan
jaringan yang meliputi perlindungan jaringan komputer dari serangan hacker, pencurian data,
virus, dan jenis seranganmalware lainnya, serta keamanan pada perangkat komputernya
sendiri. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam keamanan komputer antara lain:
 Privacy or confidentiality
Terutama mengenai tindakan untuk menjaga informasi dari pihak-pihak yang tidak memiliki
hak untuk mengakses informasi tersebut. Berkaitan juga dengan kerahasiaan rekam medis
elektronik seperti yang telah dibahas sebelumnya.
 Integrity
Berkaitan dengan perubahan informasi. Salah satu usaha menjaga integrity adalah dengan
menggunakan digital signature.
 Authentication
Berhubungan dengan akses terhadap informasi.
 Availability
Berkaitan dengan aspek yang menekankan pada tersedianya informasi ketika dihubungkan
oleh pihak yang terkait.
 Access Control
Berkaitan dengan aspek yang menekankan pada cara pengaturan akses terhadap informasi
 Non Repudiation
Berkaitan dengan aspek yang erat kaitannya dengan suatu transaksi atau perubahan informasi.
Aspek ini mencegah agar seseorang tidak dapat menyangkal telah melakukan transaksi atau
perubahan terhadap suatu transaksi. Teknologi yang digunakan adalah digital signature,
certificates, dan kriptografi.
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan
kegiatan rumah sakit . Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi
di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah
dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa
rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka
keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi
persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah
dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah
sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang
sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan
kesaksian di depan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit
dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada
bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam
medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan
pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan
dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan
sebagai saksi yang obyektif. Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat,
rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap
rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan
pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.

B. SARAN

Sebaiknya dalam pengarsipan rekam medis harus seuai dengan ketentuan yang
ditetapkan dan diharapkan dapat menggunakan tracer dalam mempermudah rekam medis
 DAFTAR PUSTAKA

A Hasimy, Mulya . 2006 Rekam Medis Rumah Sakit. Direktorat Jenderal Bina

Pelayanan Medik

Springer, Eric. W. LL.B. Automated Medical Records and The Law.

Rockerville: An Aspen System Co. 1971

Ameln, Alfred. Drs. SH. Kapita Selekta Hukum Kedokteran. Jakarta:

Grafikatama Jaya, 1991
J. Guwandi. SH. Dokter dan Rumah Sakit. Jakarta FKUI, 1991.
______ . Malpraktek Medik, Jakarta: FKUI, 1991
____ __ . Trilogi Rahasia Kedokteran. Jakarta: FKUI
Mason dan Me Call Smith. Law and Medical Ethic. London:
Butterworth, 1983