PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITALEM KECAMATAN CIPONGKOR
Jl.PLTA Saguling No.63 Desa Citalem Kode Pos 40564
Telp: 022-68195006 Email:citalempuskesmas@gmail.com
Website: puskesmascitalem.wordpress.com

DAFTAR TILIK PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Unit : ................................................................................................................

Nama Petugas : ................................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................................................

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menyatakan pasien perlu rujukan?
Apakah petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga
2.
pasien untuk dirujuk?
3. Apakah Keluarga pasien setuju?

4. Apakah petugas membuat surat rujukan ?

Apakah petugas membuat rincian biaya pasien pulang dan biaya

5.
penggunaan ambulan?
Apakah Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat
6.
rujukan ?
Apakah petugas mempersiapkan kesiapan pasien dan Petugas yang lain
8.
segera menghubungi sopir Ambulan?
Apakah Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
9.
menghubungi petugas bahwa ambulan sudah siap)?
Apakah petugas endampingi dan mengantarkan pasien ke tempat tujuan
10.
dengan ambulan?
Apakah Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit
11.
Petugas menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan?
Jumlah

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …

Citalem,.................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................)